后腹腔镜肾癌根治术中解剖标志及其临床应用

许健斌 杨水华 何水勇 陶 勇 唐 浩

湛江中心人民医院泌尿外科（524037）

随着腹腔镜外科技术的不断发展，近年来腹腔镜肾癌根治术在临床上已广泛应用，成为治疗局限性肾癌微创、安全、有效的方法[1,2]。由于后腹腔缺乏良好的解剖标志等原因，后腹腔镜下肾癌根治术仍存在较多的并发症[3]。自2005年5月至2009年5月，湛江中心人民医院成功施行后腹腔镜下肾癌根治术35例，本文介绍后腹腔镜下肾癌根治术中，如何确定后腹腔镜下解剖标志及分离层面，更好地施行此类手术。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者35例，其中男21例，女14例，年龄28～65岁，平均51岁。肿瘤位于左肾16例，右肾19例。无痛性全程肉眼血尿27例，腰痛5例，35例分别经IVU、B超、MRI和(或) CT检查，发现肾占位性病变。肿瘤直径1.5～7.8 cm，平均3.8 cm。TNM分期：T1N0M023例，T2N0M012例。无肾上腺、淋巴结及远处转移，无肾静脉、腔静脉癌栓形成。实验室检查血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)均正常。

1.2 手术方法

1.2.1 后腹腔间隙的建立

采用气管插管全麻，健侧高腰卧位。腋中线髂嵴上2cm处作一2cm切口，钝性分离至腰背筋膜下，置入自制气囊，注气500～800mL，维持5min，取出气囊。手指引导下分别在腋前线、腋后线与第12肋缘下交界处穿刺10、5mm Trocar，于腋中线切口放置12mm Trocar并置入30°腹腔镜，充入CO2气体，压力维持在12～15mmHg，建立后腹腔间隙。

1.2.2 确认解剖标志游离肾脏

进入后腹腔，首先寻找腰大肌，其为肾脏背侧标志。游离显露腰大肌，进入腰大肌前间隙，游离肾脏外侧及背侧，向上至呈穹隆样暗红色的膈肌脚，向下至Gerota筋膜后层的锥尖部(相当于髂血管水平)，沿腰大肌表面向深部游离，剪开肾周筋膜即可看到搏动的肾蒂。肾蒂由上至下依次为肾动脉、肾静脉、肾盂末端，由背侧至腹侧依次为肾盂末端、肾动脉、肾静脉。先游离出肾动脉，用3枚Hem-o-lok阻断肾动脉，近心端夹2枚，远心端夹1枚，剪断肾动脉。此时，由于肾脏血供被阻断，肾静脉变疲软，可从容游离肾静脉，用Hem-O-lock结扎并剪断肾静脉及其属支。若为左侧同时游离处理肾上腺中央静脉及性腺静脉，再用Hem-O-lock结扎并切断游离的输尿管。

肾腹侧标志为腹膜返折及腹膜外脂肪。再于肾周筋膜前间隙（肾周筋膜前层与腹膜之间的无血管平面）分离，上至肾上腺，下至Gerota筋膜前层的锥尖部(相当与髂血管水平)，深部右肾至下腔静脉，左肾至腹主动脉。肾上腺为肾上极内侧的解剖标志。如为肾上极肿瘤或肾肿瘤＞5cm，则切除同侧肾上腺。保留肾上腺有两个关键：一是在左肾静脉上结扎切断肾上腺中央静脉，另一是从右肾上极内侧将肾上腺分离。左肾静脉为寻找左肾上腺中央静脉的解剖标志。左肾上腺中央静脉汇入左肾静脉中部；另一个解剖标志是生殖腺静脉，与其相对应的左肾静脉上缘较粗的分支即为左肾上腺中央静脉。结扎切断左肾上腺中央静脉后，沿其残端内侧与左肾上极之间游离即可将左肾上腺保留。右肾上腺中央静脉汇入腔静脉，右肾上腺位于右肾上极内侧，在右肾上腺与右肾上极之间分离切开，即可保留右侧肾上腺。于肾周筋膜前间隙充分游离肾脏，完整离断肾脏与周边组织。

1.2.3 取出标本

观察术野有无活动性出血后，将切除的肾脏组织放入标本袋，延长腋前线肋缘下穿刺孔，沿肾脏长轴将其取出，关闭切口，经腋后线肋缘下穿刺孔留置腹膜后引流管。

1.2.4 术后处理

术后常规应用抗生素3～5d预防感染；术后2～3d拔除腹膜后引流管。

1.2.5 术后随访

术后每3～6个月门诊复查，检查肝肾功能、血尿常规、胸片及腹部B超。连续3年，之后每年复查1次。

2 结 果

所有手术均成功，无中转开放手术。术中2例分破后腹膜，破口较小，未作特殊处理。无并发症发生。手术时间45～120min，平均75min；出血50～150mL，平均90mL；术后6h后恢复饮食，24h后下床活动；术后5～7d出院。术后病理报告示：肾透明细胞癌31例，肾乳头状细胞癌3例，肾嫌色细胞癌1例。35例患者术后随访6～32个月，平均9个月，均无肿瘤复发及切口种植转移。

3 讨 论

肾癌根治术是目前惟一公认可治愈局限性肾癌的方法[4]。 腹腔镜肾癌根治术有经腹腔途径和经后腹腔途径。腹膜后入路泌尿外科医师比较熟悉，比经腹腔更易处理肾蒂，术中不需切开腹膜，不受既往腹腔手术、外伤史等引起的粘连限制，不受腹腔脏器干扰，能最大程度避免腹腔内肠损伤、肠麻痹和腹膜炎等并发症的发生，能避免腹腔的污染和肿瘤种植；但腹膜后入路也存在手术空间及视野相对狭小、缺乏清晰的解剖标志、操作稍复杂及对术者技术要求高等缺点[5]。如何准确、迅速寻找后腹腔镜下解剖标志及分离层面是决定后腹腔镜下肾癌根治术成功的关键。

我们根据肾周筋膜间隙解剖特点，确定后腹腔镜下解剖标志，选择无血管平面游离，进行肾癌根治术，效果良好。在本组研究中，我们认为以下是手术成功的关键：①准确、快速游离肾蒂。建立后腹腔间隙后，首先进入腰大肌前间隙相对无血管区，沿此间隙向上分离至膈肌脚，向下分离至Gerota筋膜后层的锥尖部(相当于髂血管水平)，向内分离至肾蒂。肾背侧中部较固定、隆起、搏动的条索状、横向行走的组织即为肾蒂。将纤维组织游离切断即可看到肾动脉，肾静脉位于肾动脉前下方[6]。②肾动静脉的游离和切断。肾动静脉的充分游离是完成手术最关键的一点。术中先将肾动脉周围组织充分游离、切断，显露肾动脉。游离肾动脉长2～3cm，Hem-O-lock夹闭肾动脉；并游离动脉周边组织，观察肾静脉是否塌陷、肾脏颜色是否转暗及肾疲软度以确认肾脏无其他异位动脉存在；再游离阻断肾静脉。上Hem-olok前估计血管粗细，选择型号合适的Hem-o-lok。Hem-O-lock的前端一定要超过血管缘，为避免血管夹在另一个血管夹之上，Hem-O-lock最好能与血管长径垂直，以防Hem-o-lok滑脱，无论动脉还是静脉，均在近心端夹2枚、远心端夹1枚，而且保证夹子附近的血管断端至少保留2mm。③分离肾周筋膜前间隙。肾周筋膜前层与腹膜之间的无血管区为肾周筋膜前间隙。在右侧，沿此平面向上可将升结肠、十二指肠、胰头部和胆总管向内侧游离，显示右肾蒂前方和下腔静脉；在左侧，沿此平面向上可将降结肠、脾和胰尾向内游离，显示左肾蒂前方和腹主动脉，达到充分游离肾脏完整离断肾脏与周边组织的效果[7]。④肾上腺保留的解剖标志。行肾癌根治术时是否切除肾上腺主要依据肾肿瘤与肾上腺之间的关系以及肾肿瘤的大小、位置来确定。肾肿瘤位于肾上极或肾肿瘤＞5cm时应行肾上腺切除[8]。

总之，我们认为根据肾周筋膜间隙解剖特点，确定后腹腔镜下解剖标志，选择无血管平面进行游离，有序地实施后腹腔镜肾癌根术，具有解剖层次清楚、出血少、术野清晰、疗效确切、并发症少、恢复快等优点，值得临床推广应用。

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