溃疡性结肠炎中医辨治思路探讨

顾培青 指导沈 洪

1 南京中医药大学博士生（南京 210029）

2 江苏省中医院（南京 210029）

溃疡性结肠炎（UC）又称慢性非特异性溃疡性结肠炎，其病程迁延，易反复发作，且有癌变倾向，已被WHO列为现代难治病之一。近年来我国UC的临床病例报道明显增多，据推算患病率达11.6/10万，且有被低估之虞[1]。根据其腹泻、黏液脓血便、腹痛等临床表现，从中医学历代典籍中关于“肠”、“滞下”、“泄泻”、“痢疾”、“便血”、“肠风”、“脏毒”等病症的论述中可以找到相关辨治经验。由于UC以慢性复发型较为常见，故多认为其与中医学“休息痢”较为近似[2]。

1 病因病机

一般认为，本病多由禀赋不足、感受外邪、饮食不节、情志失调等因素导致脾胃虚弱，运化失职，湿浊内蕴，郁化热毒，下注肠道，壅塞气血，以致肠腑气血凝滞，血腐肉败，而成痈、溃疡，下痢赤白。其病位在大肠，但与脾、肝、肾三脏密切相关。本病以脾气亏虚为本，湿热瘀毒之邪蕴结为标；肝脾不和是其常见病机；毒入肠络，血腐肉败，内疡形成是其局部病机。整体的正虚与局部的邪实并见是UC的主要病机特点。

1.1 脾虚为发病之本 脾胃居中焦，主纳谷、腐熟、转输运化之职，更具升清降浊之能。若禀赋不足，或感受毒邪，或饮食失调，或思虑郁怒，或劳倦久病皆可损伤脾胃，脾虚失运，升降失司，水湿不化，下注于肠，乃致泄痢。《诸病源候论》曰“肠痢候食（矢）稀或稠，但更以脓，每便极滑”，“由脾虚大肠虚弱，风邪乘之，则泄痢虚损不复，遂连滞涉引岁月，则为久痢也”。《证治汇补·痢疾门》亦云“饮食过多，脾胃不运，生冷失调，湿热乃生，痢下色黄，或如鱼脑”，均认为脾胃肠腑虚弱是“下痢”之内因。《景岳全书·痢疾》更明言，“后人见痢如脓垢者，皆谓之积。不知此非粗粕属，而实附着于脏之脂膏，皆精血之属也”，“今之凡患泻痢者，正以五内受伤，脂膏不固，故剥而下”，足见泻痢皆本于脾，脾虚乃发病之根本。

1.2 湿热瘀毒为发病之标 （1）湿热：外感邪气使人发为泄痢者，以湿邪最著。风寒、暑热、火毒等每与湿邪相附，而成泄痢。《杂病源流犀烛》亦云“湿盛则飨泄，乃独由于湿耳。不知风寒热虚，虽皆能为病，苟脾强无湿，四者均不得而干之，何自成泄？是泄虽有风寒热虚之不同，要未有不原于湿也”。湿性黏滞，阻遏脾阳，使脾愈虚，脾虚亦助生湿热。《脾胃论》云“胃虚则胆与小肠湿热生长之气俱不足，伏留于有形血脉之中，为热病”，此即湿郁生热之理。（2）瘀：UC病程迁延，缠绵难愈，除与其脾虚为本、湿热蕴结的基本病机密切相关外，还因为其发病过程中存在不同程度的“血瘀”病机。热毒熏蒸气血、湿浊阻滞气机、气虚无力行血，是UC瘀证产生的3个主要病机；腹痛定处、舌质紫黯或有瘀斑、下血色黯或有凝块等是瘀证的临床征象；内镜下结肠黏膜血管网模糊、糜烂、溃疡、息肉形成是血瘀的黏膜表现。瘀血既是UC的病理产物，又是UC的重要致病因素。瘀血形成后，更加阻滞气血运化，淤血不去，新血不生，瘀血越甚，气血愈虚，最终使疾病迁延反复。研究证实，UC患者虽然出现黏液血便，但机体处于高凝状态[4]，而抗凝治疗黏膜出血具有良好的疗效[5，6]。（3）毒[7]：湿热日久，可酿而成毒，毒热入血，肠络受伤，而见脓血便。尤在泾指出“毒，邪气蕴藉不解之谓”。可见，邪气蕴结日久可化为毒。活动期UC的毒邪表现为热毒、湿毒、湿热毒、瘀毒等。毒邪侵袭肠道，其中热毒伤津灼络，破血成瘀；湿毒内蕴亦可化热，热盛又可形成湿热毒，湿毒可阻碍气机，气机不畅而成瘀毒，瘀毒又可化热，或与热毒相合，肉腐以成脓。正如《外科证治全生集》所云“然毒之化必由脓，脓之来必由气血，气血之化必由温”。所以诸毒之间相互影响，互为因果，共同毒害机体，一方面使疾病严重，另一方面使得沉疴难愈。

1.3 肝脾不和是常见病机 除上述发病机制外，肝脾不和亦是本病不容忽视的病机。尽管UC发病原因不明，但免疫系统功能失调在本病发病中的重要作用已为医学界所公认。整体的免疫失调从中医脏腑辨证角度看，主要关系到脾虚与肝郁两方面，机体免疫功能障碍与脾虚的关系已得到研究证实与重视，而肝郁对机体免疫功能的影响却未得到足够重视。现代研究已证实精神心理因素是UC的一个潜在的触发因素，精神心理因素可以加重疾病，并通过引起与压力相关的免疫反应功能损害而增强了疾病的易感性[8]。临证发现，UC就诊患者常伴有精神抑郁、焦虑等情志障碍。中医学认为，情志不遂（肝郁）可导致并加重脾虚，而脾虚病者肝木亦多乘之，因此笔者认为肝脾不和亦是UC患者的基本病机状态，故治疗UC应十分注重调和肝脾、安神解郁法，调肝与健脾并用，缺一不可。

2 病势转归

UC总属本虚标实、虚实夹杂之证，然而在疾病发展过程中，其正邪胜衰又各有侧重。活动期多邪实内盛，常见便下脓血，腹痛里急，肛门灼热，舌红，苔黄厚腻等症。辨证以湿热毒瘀壅盛为主，脾虚为次。缓解期正虚邪恋，多见便稀泄泻，或夹脓血，肠鸣腹胀，腹痛后重，面色萎黄，乏力倦怠，舌淡边有齿痕等症，辨证以脾虚为主，伴湿热留恋。反复发作，久泻不愈者，常损及肾，出现脾肾阳虚、气血不足之象；元气亏耗、邪毒蕴结又常变证丛生，可出现虚劳、郁证、癌病等表现。

3 治疗原则

3.1 清热除湿解毒以治标 UC在活动期，以湿热毒邪壅盛肠腑为主要矛盾。急则治其标，临证宜用祛湿清热、凉血解毒之法。药理研究发现，清热燥湿解毒药多有抗感染、抗炎、调节免疫以及镇痛等多重功效，常用的有黄连、黄柏、蒲公英、败酱草、苦参、大黄、椿根、白皮等。然而，过用寒凉之品有碍湿之虞，且有伤脾之弊。UC发病伊始即存在不同程度的脾虚，过用寒凉可阻遏脾胃之阳气，使化湿无权、湿从中生。所以活动期患者也应根据其脾虚症状轻重，酌用白术、黄芪、党参、苍术、藿香之类，如此既能益气健脾、祛邪而不伤正，又杜绝生湿之源，以防湿邪困脾，加重脾虚生湿。

3.2 健脾调肝以治本，久泻当固肾培元 脾主运化，生气血而为后天之本。脾气健运则化源充足，气血旺盛，而“四季脾旺不受邪”；反之，脾虚失运，化源匮乏，气血无由以生，正气亏衰，不耐邪侵而生百病。可见，中医学中“脾”的防卫功能已孕育有现代免疫学的思想内涵。药理研究亦证实，健脾益气类方药能调整机体的免疫功能，使其恢复正常，从而消除UC内在的发病因素。然而，若一味补脾健脾亦有壅滞中焦之虞，肝气之疏泄对脾气升清、胃气降浊有着重要影响，因此脾之健运有赖于肝气调和。如上所述，肝脾不和是UC患者常见病理状态，分而论之有肝气郁结克犯脾土、脾气亏虚肝木乘之两类。前者为肝气疏泄不及，后者为肝气疏泄太过。不及当疏而泄之，宜柴胡疏肝散之类；太过应泻而柔之，宜痛泻要方之属。肝气调和方能气血流畅、脾升胃降，因此调肝与健脾，缺一不可。久泻不愈患者每伤及肾气，出现脾肾阳虚的表现，加用补骨脂、益智仁、肉桂、肉豆蔻等补肾止泻之品能温阳培土，助脾气运化。

3.3 凉血化瘀是活动期必用之法 活动期UC便血多从凉血止血论治，常用地榆、槐花、三七、白及、赤芍、紫草、茜草、仙鹤草等。值得注意的是，活动期不可一味凉血止血，若见下血而只知凉血止血，涩血太过或寒凉太甚，反使湿瘀留滞，以致病情迁延不愈。因此，处理好止血与化瘀、凉血与活血的关系是治疗中的重要环节，临证可于凉血止血的同时酌用当归、红花、鸡血藤等养血活血之品。研究证实[9]，UC的炎症程度与血液的高黏程度有关，炎症越重，外在腹泻越重，内在血液黏度越高，而活血化瘀药有调整免疫、抗炎、抑菌、清除炎性产物及细胞毒，改善肠组织微循环，改善血液高凝状态，抑制黏膜异样增生与组织纤维化及镇静、止痛、改善肠道运动等作用，有利于溃疡的修复与消除。

4 结语

轻中度UC的中医药治疗有良好的临床效果，但辨证用药尚缺乏统一可信的规范和共识意见。在重度UC的控制以及减少复发率方面，中医药还有很大的研究空间。在挖掘继承历代相关病证的论治经验的基础上，结合现代医学研究成果，探索出一套切实可行的中医药治疗UC的规范方案，是当前亟待解决的研究课题。近年来，沈洪等[10，11]根据“肺与大肠相表里”的理论基础，提出UC尚存在“肺虚痰泻”的病理机制，指出在健脾化湿的基础上适当运用桔梗、紫菀、半夏、浙贝母、薏苡仁等调肺化痰药物以提高临床疗效，拓展了中医药治疗UC的理论和实践。

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