男性乳腺癌与急性非淋巴细胞白血病双重原发恶性肿瘤1例报道并文献复习

万莉 钱晓萍 刘宝瑞 王立峰 胡静

南京大学医学院附属鼓楼医院肿瘤中心，南京大学肿瘤学研究所，江苏省分子医学技术重点实验室，江苏 南京 210008

男性乳腺癌（male breast cancer，MBC）是一种临床少见的恶性肿瘤，占全部乳腺癌病例的1%左右，在男性恶性肿瘤发病中则不足1%［1］。而MBC伴发其他原发性恶性肿瘤尤为罕见，多为个案报道，特别是合并发病率低下的血液系统恶性肿瘤如白血病，近10年来报道的白血病伴发MBC发病的仅有国外报道的2例［2-3］，均是急性淋巴细胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）行骨髓或造血干细胞移植后若干年所致的继发性乳腺癌。本文报道国内首例，急性非淋巴细胞白血病M2a型（acute myelogenous leukemia with maturation，AML-M2a）的中年男性患者合并原发性右乳腺癌的罕见病例。

1 病例资料 患者，男性，46岁，教师，无烟酒嗜好，家族史无特殊。有右乳无痛性包块史十余年，无乳房胀痛、乳房皮肤皱缩、乳头溢液史。2006年8月因“头昏、乏力1个月余”在我院确诊为AML-M2a。予多柔比星+阿糖胞苷方案诱导化疗后达完全缓解，随后继行该方案巩固化疗1次。因患者胞弟与患者人类白细胞抗原配型全相合，其后改为标准剂量氨甲蝶呤+阿糖胞苷方案巩固化疗1次。2006年11月采用患者胞弟外周血造血干细胞，在我院行“异基因全外周血造血干细胞移植术”，术后口服环孢素A和吗替麦考酚酯半年。化疗过程中，曾自觉有右乳包块一过性缩小，但未及时就诊。

2009年2月因“自觉右乳肿块增大半年余，B超示乳腺低回声占位，右腋下混合性回声，考虑肿大淋巴结”收住我院普外科。查体：右乳外上象限近乳头处触及一大小约3 cm×3 cm肿块，质硬，边界清，活动度可，无明显压痛。右腋下扪及多个较硬包块，直径最大约1 cm。左乳未及包块，左腋下未及肿大淋巴结。心、肺、腹未及异常。于2009年2月26日行“右乳癌改良根治术”，术后病理示：乳腺浸润性导管癌，中分化，肿块2.5 cm×2 cm×1.0 cm，脉管内见癌栓，神经未见明确癌栓，癌组织紧靠标本切缘，残腔、基底、乳头及皮肤和侧切缘均未见癌组织累及，腋窝淋巴结12/12见癌转移。免疫组化示：肿瘤细胞表达Ki67（+++），ER（+++），PR（-），CerbB2（++～+++），EGFR（-），P53（+），COX2（+），VEGF（+），E-Cad（+++），TS（-/+），病理分期ⅢC期。术后于2009年3月31日至5月28日在我中心行紫杉醇注射液+吡喃阿霉素化疗3个周期，疗效评价为部分缓解。后于2009年6月22日起在我中心放疗部行右侧胸壁及锁骨上下区放疗（DT:50.4 Gy/28 f）。2009年8月复查胸腹部CT示纵隔内及双侧肺门多发淋巴结影，部分增大，CA153较前次升高，疗效评价进展。遂于2009年8月15日起改行长春瑞滨+卡铂化疗2周方案化疗一周期，疗程中曾反复出现Ⅱ～Ⅲ骨髓抑制，中性粒细胞最低至0.7×109/L，血小板最低至35×109/L，经对症处理后好转。2009年10月复查CA153较前明显升高，考虑患者原发耐药，遂于2009年10月13日起换用吉西他滨单药2周方案化疗一周期。2009年11月复查胸腹部CT，疗效评价稳定。于2009年11月12日起继行吉西他滨单药2周方案化疗一周期。2009年12月复查CA153较前次有所下降，于2009年12月10日继行原方案吉西他滨单药化疗1个周期，疗程顺利。目前患者一般情况尚可，现仍处于辅助化疗中。出于经济原因，该患者未使用分子靶向药物曲妥珠单抗（Herceptin）。

2 讨 论 迄今为止，关于MBC与白血病发病关系的相关报道极为罕见，密切相关的共有2篇，且均为个案报道，1例是2004年Latz等［2］报道的ALL行“同种异基因骨髓移植术”13年后发生左侧乳腺癌；1例是2008年Lowe等［3］报道的ALL行“同种异基因造血干细胞移植术”15年后发生左侧乳腺癌；2例均为ALL复发的患者，均采用患者姐姐的骨髓进行干细胞移植术，乳房包块经术后病理证实均为浸润性导管癌，所不同的是，2例患者发病时年龄不同，对ALL本身在复发前后的治疗方案不同。与上述2篇报道不同的是，上述2例为ALL复发患者，且均是在行移植术后才出现乳房包块进而确诊的继发性乳腺癌；而本例报道是AML初治患者，在行移植术前即已发现有右乳包块，且肿块曾因AML化疗有一过性缩小改变，后经病理证实为恶性。那么白血病、骨髓移植术、MBC之间有无相关性，程度如何，等等，都是有待进一步明确的问题，期望本篇报道对于白血病与MBC发病关系的深入研究具有“抛砖引玉”的作用。

此外，对于MBC的治疗，目前尚缺乏统一的“金标准”，大多是参照绝经后女性乳腺癌的治疗原则，仍以手术治疗、放射治疗、化学药物治疗及内分泌治疗为主；但与女性乳腺癌预后相比，大多数文献认为MBC的预后更差，但也有部分文献认为，对于分期相同、激素受体水平相当的同一年龄组段患者，男女乳腺癌的预后相当；由于MBC发病率低，故而到目前为止仍缺乏大样本临床研究，寻求对MBC更为切实有效的治疗方法还在不断探索之中［4］。作为白血病患者，不论是否行骨髓移植术，患者的骨髓基础功能较差都是后期在乳腺癌治疗中必须面对的难题，如何既能保证疗效，又能不过度损害骨髓功能是我们努力研究的方向。如何形成统一、有效、标准的MBC治疗方法亦是有待进一步研究。

［1］ Anderson WF, Athuis MD, Brinton LA, et al. Is male breast cancer similar or different than female breast cancer? ［J］.Breast Cancer Res Trea, 2004, 83(1): 77-86.

［2］ Latz D, Alfrink M, Nassar N, et al. Breast cancer in a male patient after treatment of acute lymphoblastic leukemia including total body irradiation and bone marrow transplantation［J］. Onkologie, 2004, 27(5): 477-479.

［3］ Lowe T, Luu T, Shen J, et al. Male breast cancer 15 years after allogeneic hematopoietic cell transplantation including total body irradiation for recurrent acute lymphoblastic leukemia［J］. Onkologie, 2008, 31(5): 266-269.

［4］ Hayes TG. Pharmacologic treatment of male breast cancer［J］. Pharmacotherapy, 2009, 10(15) : 2499-2510.