一期切除吻合加盲肠置管造瘘治疗左半结肠癌伴梗阻临床分析①

沈建辉 姜宇华

(昆山市第二人民医院普外科 江苏昆山 215300)

大肠癌致急性肠梗阻是肠梗阻常见原因之一,常需急症处理。一般采用结肠切除,远端关闭加近端造口或结肠切除吻合加横结肠造瘘术。随着各种条件的改善,许多患者和家属希望行一期切除吻合术。我院1998年1月至2008年12月对55例左半结肠癌致急性肠梗阻进行手术治疗,其中早期21例行一期肿瘤切除吻合术;34例行一期肿瘤切除吻合加盲肠置管造瘘术。现对比分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组55例,男48例,女17例,年龄49～71岁,平均年龄62.3岁,发病3～18d,平均6.8d;均有腹痛、腹胀、停止排气排便等急性梗阻症状。肿瘤位于结肠脾曲4例,降结肠17例,乙状结肠34例。

1.2 治疗方法

腹腔探查满意后,常规游离切断拟切除段肠系膜和清除淋巴结组织,钳夹切断肿瘤远端,将近端侧肠管和肿瘤移出腹腔外,周围多层纱布保护,以减少污染;在梗阻近端切除肿瘤;用手依次交替挤压肠段,排出肠内容物。一期肿瘤切除吻合组在近端肠管插入大口径肛管,至横结肠用生理盐水冲洗。直到肠管引出液清亮为止,再用甲硝唑250mL灌入;盲肠置管造瘘术:对未切除阑尾患者,切除阑尾经残端放入盲肠造瘘管,若已切除,则盲肠切开置管。用温生理盐水经造瘘管持续灌注,直到肠管引出液清亮为止,再用甲硝唑250mL灌入,盲肠造瘘管右下腹引出,接负压吸引,平均固定两周。待灌洗满意后,对病变肠段常规消毒、吻合。

2 结果

一期肿瘤切除吻合组吻合口漏6例(28.6%),2例经局部通畅引流,全胃肠外营养后自愈;4例因漏量较大,腹腔炎症重,予横结肠造瘘术后好转。切口感染9例,均经换药处理痊愈;裂开2例,予减压缝合。一期肿瘤切除吻合加盲肠置管造瘘组吻合口漏1例(3%),经局部通畅引流,全胃肠外营养后自愈。切口感染12例,切口裂开3例,均经换药处理痊愈。随访50例,1年存活率均为100%,3年存活率一期吻合组71.4%(15/21),置管造瘘组73.5%(25/34),5年存活率一期吻合组为42.8%(9/21),置管造瘘组47.1%(16/34),2组之间差别无显著性。

3 讨论

结肠梗阻症状出现较晚,一旦梗阻则是闭袢性特别是回盲瓣功能良好者;导致肠壁缺血、坏死、穿孔、代谢紊乱,发生严重的粪性腹膜炎,因此需急症手术治疗。目前,对左半结肠癌急性梗阻的术式选择至今仍有争议,因左半结肠肠壁薄,胶原代谢及血运不如右半结肠;肠腔粪便稠厚,腔内大肠杆菌数量与毒素均较其它肠段为高,容易污染;加之结肠癌梗阻病人多年高体弱,常伴有不同程度心肺疾病、糖尿病、低蛋白和贫血。因此,左半结肠癌梗阻仍主张以一期结肠切除,远端关闭加近端造口或结肠切除吻合加横结肠造瘘术,二期闭瘘。上述方法虽然安全,降低了手术死亡率,但给患者本人及术后护理带来了诸多不便。同时也由于需II期手术,每次手术过程中,都有潜在并发症的危险,有些患者不能耐受再手术,也有患者拒绝进一步治疗。另外,二期手术增加了肿瘤扩散进展的机会,增加了经济负担与手术痛苦。因此,探索另外一种方法,使之即能减少治疗时间,又能进行一期切除加吻合,同时可满足低并发症和死亡率的标准是努力的方向。

近年来,随着外科手术技术不断提高,结合术中肠道灌洗、抗生素及静脉营养的应用,一期手术解决所有问题的可行性越来越大。关键是解决一期手术后吻合口漏的问题。目前,术中肠道灌洗已被许多学者接受。黄显凯等提出肠道灌洗后,结肠内容物、肠粘膜需氧菌及厌氧菌数量显著下降,达到甚至低于择期结肠手术行口服抗生素及机械性肠道准备时的水平,为我们提供了一期切除吻合治疗左侧结肠梗阻的实验室检查依据。有报道的术中肠道灌洗包括经结肠近端插管冲洗、盲肠置管冲洗、回肠末端置管冲洗等。结肠近端插管冲洗,冲洗管无法插到升结肠,大部分在横结肠脾曲处灌洗,近端结肠冲洗不到。而盲肠置管冲洗,冲洗彻底,有效降低接场内的粪便和细菌,术后负压吸引,能有效降低肠腔压力。更有利于吻合口的愈合。

采用该手术的病例选择非常重要。患者全身情况良好,病程短,能够耐受手术,且梗阻近端肠管血运良好,水肿轻,拟定吻合肠管口径相当,吻合后无张力,均为手术适应证。除严格掌握适应症以及结肠减压和术中结肠灌洗处,需纠正水电解质和酸碱失衡,必要的抗凝措施,加强支持疗法,应用有效抗生素预防和控制感染。要注意手术技术,按无瘤原则操作,充分游离结肠,使两断端吻合无张力。吻合前需处理两断端,注意保护边缘血管,保证肠管有良好血供。灌洗液温度接近人体体温,吻合以端侧吻合为主,保留远端肠管末端的血液供应严格无菌操作,尽量减少腹腔污染。术中以生理盐水反复冲洗腹腔,正确安置引流管,术后扩肛等各种环节亦非常重要。

综上所述,我们认为选择好适当病例配合术中结肠灌洗作一期吻合,在技术上安全可行,盲肠造口加术后负压吸引,能有效降低肠腔压力。吻合漏发生率明显降低,即使有漏发生,也比较小,漏出量少,能自愈。

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