脑卒中急性期院内感染防治对策

刘金顶

河南扶沟县人民医院 扶沟 461300

为进一步了解脑卒中急性期院内感染的相关危险因素,更好预防及控制院内感染的发生,我们对我院 2006-01～2009-12急性脑卒中患者进行了院内感染的相关因素分析,并制定了相应的防治对策。

1 资料与方法

1.1 病例选择 回顾性调查了我院2006-01～2009-12住院的急性脑卒中患者2115例,男 1097例,女 1018例,年龄 24～83岁,平均(54.28±10.34)岁,＜60岁 894例,＞60岁1221例,住院天数 6～52d,平均(17.27±10.24)d,出血性879例,缺血性1236例,有意识障碍者432例。

1.2 院内感染的诊断标准 按2001年中华人民共和国卫生部制定的《医院感染诊断标准》[1]执行。

1.3 观察指标 脑卒中类型、年龄、意识障碍、侵袭性操作、住院天数以及抗生素应用情况等。

1.4 统计学方法 数据采用χ2检验。

2 结果

本组 2115例患者发生院内感染者 326例,感染率15.41%,感染部位以下呼吸道为主占53.68%(175/326),泌尿系次之为34.35%(112例),两部位以上感染(下呼吸道+泌尿系)占8.59%(28例),其他感染11例,占3.37%。结果显示,脑卒中急性期院内感染发生率较高,且与卒中类型、患者年龄、意识状态及疾病严重程度、病程、侵袭性操作、抗生素的不规范应用有关。

2.1 卒中类型与院内感染 出血性脑卒中院内感染率23.55%(207/879);缺血性卒中院内感染 9.63%(119/1236);两者比较差异有非常显著性(P＜0.01)。

2.2 患者年龄与院内感染 ＜60岁患者院内感染率8.39%(75/894),＞60岁患者院内感染率 20.56%(251/1221),两者比较差异有非常显著性(P＜0.01)。

2.3 病程与院内感染 病后2周内院内感染率61.96%(202/326),＞2周院内感染率38.04%(124/326),两者比较差异有非常显著性(P＜0.01)。

2.4 意识障碍与院内感染 有意识障碍患者院内感染率31.48%(136/432),无意识障碍者感染率11.29%(190/1683),两者比较差异有非常显著性(P＜0.01)。

2.5 侵袭性操作与院内感染 有侵袭性操作者院内感染率37.58%(168/447),无侵袭性操作者院内感染率 9.47%(158/1668),两者比较差异有非常显著性(P＜0.01)。

2.6 抗生素的应用与院内感染 预防性应用抗生素者院内感染率20.36%(257/1262),未应用抗生素者院内感染率8.09%(69/853),两者比较差异有非常显著性(P＜0.01)。

3 防治对策

急性脑卒中是神经内科常见病,很多患者不是死于脑卒中本身,而是并发症[2],感染是急性脑卒中患者最重要的并发症,卒中后感染是决定患者是否存活的一个重要因素,是卒中发病1 d后首位死亡原因。具体对策如下。

3.1 建立医院感染管理机构,加强三级监控、建全各项规章制度,依法管理医院感染 首先要提高医务人员对医院感染的重视程度,加强医院感染知识教育,督促各级人员自觉采取行动预防与控制医院感染,落实医院感染管理措施,阻断感染链,建立规范合格的感染病病房,布局合理;加强重点环节监测如接触血及血制品的医疗器械、医疗污水、污物的处理等;做好清洁、消毒、灭菌及有效监测;严格执行无菌技术操作规程,严格消毒并管理氧气管、湿化瓶、雾化吸入器、吸痰管、导尿管等,尽可能使用一次性物品,加强重要感染部位如呼吸道、皮肤损伤处的感染管理;尽量减少侵袭性操作(气管插管、气管切开、导尿等是急性脑卒中患者感染的强危险因素),合理应用抗生素(院内感染一部分是抗生素滥用造成的,因此要加强抗生素应用管理,防止病人发生菌群失调,加强细菌耐药性的监测,尽可能避免或减少膀胱冲洗应用抗生素)。

3.2 严格病房管理 保持病房相对温度(22℃～24℃)与湿度(50%～60%),定时进行通风和紫外线照射消毒空气,用500mg/L含氯消毒液清洁地面2次/d。病人的安置应分感染区和非感染区,尽量避免人员过多走动,减少探视,隔离肺部感染者,特殊感染病人应单独隔离,有条件的医院应配置空气净化装置。

3.3 加强病人管理

3.3.1 加强病人个人防护,促进身心健康:尽量避免声光刺激和情绪刺激,避免长时间暴露身体,以防受凉。意识清楚者常易出现急躁和悲观情绪,医生应以亲切的语言与其沟通,讲解疾病的诱因、病因、病情、治疗与预后情况,解除患者的思想顾虑,使其主动配合,乐意治疗,提高自信心。

3.3.2 加强饮食调节:尽可能采取多种途径保证患者的营养供给,提高机体抵抗力,如低脂、低盐、富含纤维素、高能量食物,以流质、半流质易消化饮食为宜,少食多餐。

3.3.3 加强护理:患者应采用适当的体位,确保气道通畅,平卧位时头应偏向一侧,昏迷患者应侧卧位,以利口腔分泌物及呕吐物流出,并可防止舌根后坠和分泌物阻塞呼吸道,有呕吐或上消化道出血情况时,应及时吸出呕吐物,有明显呼吸困难、窒息时,可行气管切开或机械通气以保障通气;经常改变在床上的体位,鼓励患者咳嗽排痰,定时(每2 h)翻身叩背,对不能咳嗽排痰者,应行吸痰,每次吸痰不超过15 s,以免引起缺氧,痰液黏稠者以庆大霉素8万～16万U;糜蛋白酶5000 U加入100 ml生理盐水雾化吸入,2～3次/d。早期识别和处理卒中患者的吞咽困难和误吸问题,对预防吸入性肺炎有显著作用。昏迷或有吞咽困难者,在发病2～3 d即应鼻饲,鼻饲前需清除咽部分泌物,以防误吸和窒息,鼻饲过程中应用易弯曲小口径胃管持续喂养,少量多餐(每餐＜300 ml),鼻饲过程中将床头抬高 30°～60°,营养液必须经过高温消毒并避免污染,鼻饲中和鼻饲后30～60min内尽可能保持患者体位相对稳定。指导意识清醒患者进行各种吞咽功能训练,做好口腔护理,保持患者口腔清洁湿润,及时清除口腔分泌物、食物残渣,预防病原菌在口咽定植,可用1∶2000洗必泰液漱口,2次/d,并用棉球蘸生理盐水或0.1醋酸液擦试口腔。按时更换尿布,保持局部皮肤清洁、干燥,保持尿便通畅,尿失禁或尿潴留患者应给带气囊留置尿管,每2～4 h开放1次,更换一次性尿袋2次/周。

3.3.4 加强肢体功能锻炼:鼓励病人早期活动,尽早锻炼及下床活动(蛛网膜下腔出血患者除外),不能下床者,应协助患者进行患肢按摩及肢体功能锻炼,尽量缩短卧床时间。

3.3.5 减少或避免有创检查和治疗:气管插管、气管切开、机械通气、导尿等有创检查和治疗是急性脑中卒患者感染的强危险因素,应尽可能避免。因气管插管和呼吸机的应用使纤毛运动减弱,清除能力下降,气管内的插管迅速被病原体定植,加上呼吸机辅助呼吸,吸痰等介入性操作,均可增加感染机会,如有可能的话,应尽可能避免插管和留置导尿管,间歇性导尿和酸化尿液可减少尿路感染,导尿应采用能起作用的最小型号,不预防性应用抗生素。

3.3.6 积极治疗原发病、感染及并发症:应恰当合理治疗原发病和基础疾病,同时加强全身支持治疗。肺部感染、泌尿系感染是脑卒中的常见并发症,并且肺部感染是脑卒中后最初几周常见死亡原因之一[3],因此,临床要依据症状、并结合胸片、痰、血液、尿液培养和药敏试验结果,及早诊断,尽早给予足量敏感抗生素。但对绝大多数老年人肺部感染征象不典型者,须结合血象、病情综合分析,密切观察,一旦发现早期感染征象,应及时处理,高度怀疑者,可行经验性抗感染治疗。有条件的医院,建立卒中单元,提供全方位高质量医疗服务,从而提高患者生存质量,减少医院感染发生率。

[1]中华人民共和国卫生部.医院感染诊断标准[J].中华医院感染学杂志,2001,11(4):267-268.

[2]李磊,李红兵.老年人急性脑卒中合并急性肺损伤34例诊治分析[J].中国实用神经疾病杂志,2009,12(15):80-82.

[3]北京神经病学沙龙.BNC脑血管病临床指南[M].北京:人民卫生出版社,2003:90.