腹腔镜在泌尿外科中的应用与进展

吴学杰 中国人民武装警察部队总医院 (北京 100039)

近年来，随着科学技术的飞速发展，各种微创技术在泌尿外科应用日趋广泛。腹腔镜手术在泌尿外科的应用，推动了泌尿外科手术方式的更新和革命，尤其是近20年，腹腔镜手术在泌尿外科中的应用有了长足的发展，泌尿外科许多传统开放性手术正逐步被腹腔镜手术所替代。

1 腹腔镜在泌尿外科的应用现状

腹腔镜手术是通过在腹壁等部位穿刺或小切口，植入腹腔镜等器械，用气体充盈腹腔或腹膜外腔，在腔镜电视摄像系统的监视下，用专用的器械在体内进行切割、止血、分离、缝合等操作，以完成切除或修复脏器的手术。腹腔镜技术是20世纪外科领域的一次技术革命，腹腔镜手术已被公认是现代微创外科技术的代表。最早的腹腔镜应用记载是1901年，Kelling将膀胱镜通过腹壁，放入犬的腹腔内进行观察，1910年Jacobaeus[1]报道应用于人体内，诊断腹腔内疾病。1976年Cortesi等[2]应用腹腔镜诊断隐睾，开创了腹腔镜在泌尿外科应用的先河。上世纪80年代以来，由于人工气腹装置、高分辨率的腔镜影像系统，以及腹腔镜专用器械的开发和应用，腹腔镜由最初单纯用于诊断，发展为可以治疗腹腔、盆腔和腹膜后(外)器官疾病。1991年Clayman等[3]报道首次经腹腔途径成功完成腹腔镜肾切除和盆腔淋巴结清扫术，经腹腔途径进行腹腔镜手术具有操作空间大、解剖标志明显、视野清楚等优点,可同时处理双侧尿路病变。但是该途径对肠管等腹腔脏器干扰大,可出现脏器损伤、肿瘤种植、肠麻痹、肠粘连、腹腔感染等并发症。另外还有腹腔外伤、手术史和粘连时穿刺不易操作等弊端。1992年Gaur[4]首次应用球囊扩张法建立腹膜后手术空间，为泌尿外科腹腔镜手术开辟了一条崭新的手术路径，腹膜后腹腔镜手术入路更直接,对腹腔脏器干扰小,极少发生脏器损伤、肠粘连及腹腔感染等并发症。但也存在腹膜后操作空间小、脂肪组织多、解剖标志不清楚等不足，随着技术应用的熟练，目前经腹膜后已成为泌尿外科腹腔镜手术的主要途径。目前绝大部分泌尿外科开放手术，如肾上腺肿瘤切除术、肾囊肿去顶术、肾癌根治术、保留肾单位的肾肿瘤手术、肾切除术、输尿管切开取石术、肾盂输尿管癌肾输尿管全长切除术、肾盂输尿管成型术、精索静脉高位结扎术、腹膜后淋巴结清扫术、输尿管膀胱再植术、腹腔内隐睾探查术、根治性前列腺切除术、根治性膀胱全切回肠膀胱术等，均可采用腹腔镜手术完成,且很多手术，如肾上腺肿瘤切除、肾囊肿去顶术等已完全替代开放性手术，成为此类疾病的首选手术方式。

2 腹腔镜在泌尿外科应用进展

(1)单孔腹腔镜手术：单孔腹腔镜手术( laparoendoscopic single-site surgery, LESS)虽然相对于传统开放手术来说，腹腔镜手术具有手术切口小、美观、术后疼痛减轻等突出优点,但仍需3～5个直径为1～3 cm的切口,每个切口都有出血、疼痛及发生切口疝、内在脏器损伤等潜在风险,不可避免地影响了美观。为了进一步减少损伤，有学者提出了单孔腹腔镜手术慨念，手术仅需在脐和其他部位建立单孔多通道来完成。目前国外报道较常用于泌尿外科手术的单孔腹腔镜器械主要有两种[5,6]包括R-port和Uni-X，R-port由两部分组成，包括一个由内外环构成的筋膜牵引器和插入塑料套管以及三个直径不同的通道。每个部分都被覆热塑性橡胶以维持气腹的密封。 Uni-X是由一个倒锥形汇集3个独立的通道所组成的套管装置。2007年Rane[7]等首次报道采用LESS成功实施一例单纯肾切除术, LESS逐渐应用于泌尿外科[8]，Raman等[9]报道了3 例经脐单切口、含多个器械操作通道的腹腔镜肾切除手术。Goel[10]等首先报道单通道腹腔镜下冷冻治疗肾肿瘤。Desai 等[11]报道对3例巨大前列腺增生患者，在膀胱镜引导下经皮肤放置单通道装置，穿刺通道直接进入膀胱，通过气膀胱建立手术操作空间，实施经膀胱单通道腹腔镜前列腺增生摘除手术。2009年国内孙颖浩等[12,13]报道完成单孔腹腔镜下肾切除手术，张旭、周利群等国内学者也相继报道了单孔腹腔镜下肾癌根治术、肾上腺切除等手术。目前孔腹腔镜技术在各科都得到了应用，美容效果优势明显，但也存在孔道狭小，操作器械相互平行，容易相互干扰，视野受限，暴露不佳等不足，这些都增加了手术的操作难度。但随着专用器械的研发，将有利于这些问题的解决，推动单孔腹腔镜手术的普及和应用。

(2)经自然腔道手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)，NOTES它是指在通过人体的自然开口或腔道(包括胃、结肠、阴道、膀胱等)，穿破腔壁后利用内镜进行手术操作[14]。1994 年Wilk[15]第一次提出了经自然腔道手术的基本概念，其具有术后腹壁无疤痕、创伤小等优点，能获得良好美容效果，同时避免了切口感染、裂开、切口疝的形成，减轻了术后疼痛及心理、生理创伤，缩短了住院时间。NOTES手术甚至可以在区域阻滞麻醉下或仅应用静脉镇静剂的情况下完成,从而使得在手术室之外进行手术成为可能。已经成为近年来微创外科关注的热点。而常规的腹腔镜泌尿外科手术，常用的手术路径是经腹腔和腹膜后(外)，但都需要在体表建立人工通道。NOTES常用的手术人路有经胃、经膀胱、经阴道以及经结肠。而对于泌尿外科而言，经阴道与经膀胱可能会成为比较常用的手术入路。无论是选择单一手术入路还是多手术入路相结合，其根本目的就在于获得良好的术中操作视野及空间。早在2001年，Mack[16]就大胆地预测21世纪的外科手术最终将选择经自然孔道作为手术径路。而随后，克里夫兰医学中心的Gill等便提出了经阴道取出腹腔镜肾切除的手术标本的理念，并在10例腹腔镜肾切除手术病人身上成功应用阴道后穹窿切开取肾脏标本，所有病例均没有并发症发生，此后，Gettman等[17]对在猪动物模型上进行经阴道肾切除手术的可行性做了初步的评估。2006年，Lima[18]报道了经膀胱的腹腔镜检查，Matthes等[19]则分别实现了经胃猪肾脏切除及经阴道猪肾脏切除。但NOTES技术当前仍面临手术入路选择、脏器穿刺孔的闭合、感染的预防、术中并发症的处理、特殊器械的研发等技术难点，

(3)机器人辅助腹腔镜手术：目前机器人辅助腹腔镜手术主要分为三类，自动型、半自动型、和人工操控型，在泌尿外科手术中应用的主要有AESOP系统、ZEUS系统和Da Vinci系统，其中由于Intuitive Surgical公司的Da Vinci系统更为先进，目前在临床上应用最为广泛。Da Vinci机器人系统由三部分组成，三维成像视频系统的主控台，含3～4个交互式机械臂手术台车，Insite显示系统，Da Vinci机器人系统通过Insite显示系统，为主控台的手术医生提供高清晰的手术视野三维成像。每个工作臂可带有7个活动自由度的机械手。手术医生通过手术视野的成像，操控机械臂，可进行精细、灵活的切开、分离、缝合等手术操作，Da Vinci 系统的三维成像技术，能够提供放大十几倍，和清晰的3D立体视觉，克服了传统腹腔镜平面成像所带来的手术视野中组织器官解剖位置、手术器械移动的方向不清的问题，在三维成像下进行缝合、打结、操作比在平面成像下更容易，机械臂的操作通过软件处理消除了医生的手部震颤，明显比普通腹腔镜下人工操作更加稳定和精细。手术者可以坐于主控台前操作，更加省力并不易疲劳，对于耗时较长的手术非常有利，2001年Binder 等[20]报道了10例应用该系统辅助完成的腹腔镜下前列腺癌根治手术，目前已广泛应用于泌尿外科各类手术，Herrell 等[21]报道了应用机器人技术可缩短腹腔镜前列腺癌根治术的学习曲线，2007 年国内高江平等率先利用达芬奇机器人完成前列腺癌根治术。机器人手术系统还可通过高速网络相连，使远程手术成为现实。但机器人系统成本昂贵，维修费用也很高，各种耗材价格不菲，使得目前在我国广泛应用受到限制。

3 结语

随着各种新设备和新材料应用于腹腔镜技术中，机器人手术的普及，多种内腔镜技术的相互融合，将使腹腔镜技术在泌尿外科中应用更加广泛，操作更简单，将使患者损伤更小、恢复更快，手术更加快捷、安全。

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