腹膜外腹腔镜治疗良性前列腺增生症 55例

周林玉,谈宜傲,肖峻,曹正国,孙友文,诸禹平

(安徽医科大学附属省立医院、安徽省立医院泌尿外科,合肥 230001)

良性前列腺增生(BPH)是引起中老年男性排尿障碍原因中最常见的一种疾病。部分患者最终需要外科治疗来解除下尿路梗阻症状及其对生活质量的影响和并发症。我科选择性开展了腹腔镜下保留尿道前列腺切除术 55例,取得了较好疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组 55例选自我科 2006年 2月至 2009年 8月收治患者,年龄 56～80岁,平均 71.2岁。尿路梗阻病史 8个月 ～11年,平均 6年。有急性尿潴留史 23例,合并高血压病 18例、糖尿病 6例。术前均行肛门指检、前列腺 B超、尿流率测定、PSA等检查确诊。前列腺重 55～120 g,平均(68±10.2)g;术前残余尿 80～500m l,国际前列腺症状评分(IPSS)平均(24.1±1.5)分,生活质量评分(QOL)(5.4±0.3)分,术前平均最大尿流率(7.3 ±1.8)m l/s。

1.2 手术方法 患者取平卧位两腿分开,头低脚高。消毒手术区皮肤后,先插入三腔气囊导尿管,在耻骨中线上一横指处作长约 2 cm小切口达耻骨后间隙,将自制气囊放入此间隙内注气 500～700 ml,将腹膜外耻骨后间隙分离开。在脐下放置直径10mm Trocar,在右下腹麦氏点及左下腹对应点分别放置直径5 mm Trocar各一根,在耻骨上切口放置直径 10mm Trocar。腹腔镜下确定膀胱颈位置后,仔细分离前列腺表面的结缔组织,显露前列腺两侧的盆底筋膜及耻骨前列腺韧带,用 LigaSure处理阴茎背浅静脉,根据前列腺表面静脉丛的丰富与否,决定是否缝扎前列腺侧血管蒂。在距膀胱颈约 1 cm处用超声刀横行切开前列腺外科包膜至增生腺体表面,切开的包膜如有出血用超声刀或双极电凝止血,止血确切后,再作包膜下增生腺体剥离,先分离前列腺尖部,后分离前列腺的两侧,最后分离膀胱颈部和前列腺中叶 。尿道与增生腺瘤之间主要采用剪刀作锐性分离,如遇分离困难,可经耻骨上 10mm的Trocar放置大抓钳将增生腺体提起或用丝线作 8字缝合腺体作牵引,再用剪刀作锐性分离,尽可能保持尿道和膀胱颈部的完整。腺瘤完全摘除后检查尿道和膀胱颈的完整性,如有破损可用 2-0可吸收线修补,用 1-0可吸收线连续缝合前列腺外科包膜,气囊内注水 30m l后作牵引,增生腺体从耻骨上切口取出,引流管从侧面 5mm套管孔内引出。

2 结果

本组 55例患者手术均获成功,无中转开放手术及死亡病例。手术时间 67～128 min,平均 85 min,术中平均出血量 210 m l(130～1200 ml);5例术中失血 800 ml以上,平均给予输血 800 ml(400～1200 m l);其余患者未输血。尿道保留完整者 21例,尿道破裂者 34例,部分给予修补;其中膀胱颈部黏膜破裂者 4例,术后反复出现导尿管不畅、膀胱痉挛等症状。切除前列腺重量 40～75 g,平均 52 g。术后需短暂膀胱冲洗,4～7 d拔除导尿管,2例拔管后当天在排大便时出现肉眼血尿,经再次放置导尿管3 d后拔除,排尿通畅,无再手术病例,术后平均住院时间 8 d(6～12 d),切除标本病理检查均为良性前列腺增生。术后随访 3～18个月无尿道狭窄,尿失禁发生,术后尿流率平均(17.1±1.5)m l/s,IPSS评分平均(9.5±1.4)。

3 讨论

经尿道前列腺电切除术(TURP)成为治疗 BPH的首选治疗方法,已成为“金标准”,但其术中及术后并发症的发生率可达 24.9%[1]。对巨大的前列腺增生或合并有腹壁疝、膀胱结石、膀胱憩室的患者仍需行开放手术治疗[2]。有资料显示在欧洲前列腺增生症的开放手术率由 1992年的 10%上升到2002年的 32%[3],说明随着 TURP的发展,BPH的开放手术地位并没有下降。由于 TURP受手术时间和手术医师操作技能的限制,该方法易发生腺体残留,再手术率较高。对于前列腺体积大于 60 m l者,开放性前列腺切除术与 TURP相比往往能取得更好的治疗效果和更低的再手术率。

腹腔镜下前列腺增生腺体切除手术开展时间不长,国外有相关报道[4-5],国内鲜有报道。手术操作步骤基本上按照开放手术进行,多采用腹腔镜下耻骨上前列腺切除术和耻骨后膀胱外(Millin)前列腺切除术,而腹腔镜下耻骨后保留尿道前列腺切除术报道较少[6]。因为耻骨后保留尿道前列腺切除术,具有术后并发症少、不需快速膀胱冲洗、术后护理简单、膀胱痉挛发生率低和性功能不受影响等优点。由于腹腔镜的可视性和放大作用,使得术中止血和腺体的剥离均在直视下进行,不仅术中止血准确,而且剥离止血可同步进行,加上超声刀的应用,显著减少手术中的出血量。但由于前列腺表面血管分布差异很大,对于前列腺表面静脉丛丰富、血管粗大的患者,超声刀止血往往不够确切,为此,我们先用超声刀将前列腺表面的含有血管的脂肪结缔组织从前列腺包膜上清除,全面掌握前列腺表面的血管丛的情况,如果血管粗大估计超声刀难以控制时,应该先缝扎前列腺侧血管蒂后,在用超声刀切开前列腺外科包膜至增生腺体表面,切开的包膜如有出血可再用超声刀或双极电凝止血,止血确实后,再作包膜下增生腺体剥离。本组早期有 5例术中出血量超过800m l,采用缝扎前列腺侧血管蒂法后没有术中大出血发生。但腹腔镜下保留尿道前列腺切除仍是具有挑战性的工作,首先要保证手术野的清晰,止血要确切。其次,剥离增生腺体时,腹腔镜下两侧腺体牵引是必不可少的,可经耻骨上10mm Trocar放置大抓钳将增生腺体提起或用丝线作 8字缝合腺体作牵引,这样可以帮助显露尿道的剥离界面。尿道破裂对术后恢复影响不大,根据破损的大小可用 2-0可吸收线修补,也可不予修补;但膀胱颈部黏膜破裂,则易造成前列腺窝内渗血进入膀胱,造成术后导尿管不畅、膀胱痉挛等并发症,术中应注意避免;如果破裂腹腔镜下修补难度大,也不必强行修补,这时气囊导尿管应增加注水量,防止气囊滑入前列腺窝影响术后恢复。腹腔镜下耻骨后保留尿道前列腺切除术切口小、术中不需要拉钩,术后患者疼痛轻微,一般不需要止痛剂,术后切口美观,无切口感染、腹壁疝发生。

55例腹膜外腹腔镜下保留尿道前列腺增生切除术的初步经验说明,腹腔镜下前列腺切除治疗BPH是安全有效可行的,具有创伤小、失血少、术后疼痛轻、住院时间短、恢复快等优点。虽然该术式对术者操作技术要求较高,但手术操作步骤基本上按照开放手术进行,随着设备器械的改进以及技术不断的提高,此项技术是治疗良性前列腺增生一种可选择方法,但仍需要大样本及长期随访以评价其远期疗效。

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