婴幼儿先天性胆总管囊肿自发性穿孔的护理体会

薛 靖

（河南省开封市儿童医院外科，河南开封 475000）

婴幼儿先天性胆总管囊肿自发性穿孔发病率低，误诊率高[1]。我院自1996年8月～2008年6月共收治11例婴幼儿先天性胆总管囊肿自发性穿孔患者，耐心细致的术前、术中和术后护理对患儿的恢复起到了重要作用，现将我们的护理经验总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共11例，其中，男4例，女7例；手术时年龄2个月～3岁。平均1.6岁。临床表现以腹痛、腹胀、发热和呕吐为主，其中5例伴黄疸。病程6 h～10 d，平均4 d，有5例病程＜24 h。5例经B超和（或）CT诊断胆总管囊肿，8例经术前腹腔穿刺确诊胆道自发性穿孔。

1.2 护理

1.2.1 术前护理

1.2.1.1 心理护理 本组患者均是婴幼儿，术前护理常难以配合，很难从语言方面给予心理支持，因此护理人员应多给予体贴、关怀和安抚，亲近患儿，使患儿感到和在家中一样温暖；该组患者均以急腹症入院，家长都比较恐慌和焦虑，应同时向患儿家长讲解疾病的相关知识及手术的特点和意义，耐心地解答家长们提出的各种疑问，用疏导法解除他们的思想顾虑，避免对家长们有不良的语言刺激，建立良好的护患关系，使患儿及家属对护理人员产生信任感及安全感，使他们积极配合支持治疗，保证手术顺利进行。

1.2.1.2 术前准备 保持呼吸道的通畅，迅速建立静脉通路以尽可能改善部分患儿脱水和休克状况，同时给予抗生素治疗，减少术后感染等。给予心电监测密切观察患儿的生命体征变化，胃肠减压，按外科常规行手术野备皮，按全麻常规给予阿托品肌内注射。

1.2.2 术后护理

1.2.2.1 心电监护 此类患儿因术前一般情况较差，又经历手术和麻醉的打击，所以术后应常规给予心电监测，严密观察血压、脉搏、呼吸，每30分钟记录1次，准确记录24 h出入水量。本组患儿均采用气管插管下的静脉复合麻醉，麻醉未清醒的患者，设专人护理，采取去枕平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸造成窒息或肺部感染。同时予吸氧，氧浓度2 L/min，提高氧饱和度。

1.2.2.2 腹部引流管的护理及观察 由于胆总管囊肿自发穿孔患儿均合并胆汁性腹膜炎，腹腔脏器都有不同程度的粘连、水肿和腹腔内感染。无论采取哪种术式，术后都有发生渗液、渗血和（或）吻合口瘘的可能。所以应妥善固定引流管，保持引流管通畅，观察记录引流液的量、颜色、性质等，外接导管长短要适中，防止扭曲、打折、受压，定期更换引流袋，并严格无菌操作，变换体位时要始终保证引流袋不能高于引流口。

1.2.2.3 胃肠减压的护理 术后持续胃肠减压3～5 d，有效的胃肠减压是缓解术后腹胀，保证吻合口愈合和防止吻合口瘘的重要措施。保持胃管的通畅，持续负压吸引，根据引流情况不断调整胃管的深度和方向，并准确记录引流液量及性质。胆总管囊肿自发穿孔的患儿术前一般情况较差，再加以急诊手术和麻醉的打击，很容易出现术后胃肠道的应激反应，术后如果胃管内有大量咖啡样液体流出，应考虑有急性胃黏膜病变的可能，要及时报告医生，我们按医嘱常规应用胃酸抑制剂西米替丁0.2 g加生理盐水100 ml，每日2次静脉给药进行预防性治疗3～5 d，效果良好，无一例应激性溃疡的发生。如果胃肠引流液减少，肠蠕动恢复后即可拔除胃管。

1.2.3 术后并发症的观察及处理 术后观察“T”管引流出胆汁的量，正常情况下，每日200～500 ml，如呈褐色、混浊、量增多，同时腹腔引流管血性液增多，呈鲜红色，怀疑是否有出血可能，应立即提醒医生，积极止血治疗及补充血容量。本组无一例患者术后出血。术后2～3 d肠蠕动恢复，先让患儿饮水30～50 ml，改为清淡流质饮食，1～2 d后改为半流质饮食，以低脂肪、高能量、富含营养、少量多餐，宁少勿多为原则。术后观察有无发热、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、腹膜刺激征情况。检查伤口及腹部情况，有无伤口感染及胆瘘的发生，同时加强抗生素的应用；对术后反应性发热的婴幼儿，体温在38℃以下者，一般不作特殊处理。若体温在38℃左右，采用温水擦浴效果较好，体温在39℃以上易发生高热惊厥，应及时处理。对温水擦浴效果不明显者，采用30%～50%的酒精擦浴或遵医嘱药物降温。

1.3 出院及健康指导

患儿出院后，注意饮食卫生及调理，加强营养、补充易消化的饮食。适当加强身体锻炼，但不参加剧烈活动。提高自身身体素质，门诊随访，定期复查。特别对拟行二期手术的患者一定要严格叮嘱引流管的固定和护理，以防脱落和感染。

2 结果

11 例均行手术治疗并见有胆汁样腹腔积液。3例行一期胆总管囊肿切除加胆道重建术(胆总管-空肠R-Y吻合术)；6例行胆道外引流加腹腔引流术，2例行胆囊置管引流加腹腔引流术，3～6个月后行胆总管囊肿切除加胆道重建术。11例患儿术后均未出现胆漏、肠瘘、黄疸，均痊愈出院，平均住院时间 10.5 d(8～15 d)。术后 8例获随访，平均 6个月(3～12个月)，未见胆道感染、黄疸及营养不良等并发症。

3 讨论

先天性胆总管囊肿自发性穿孔是先天性胆总管囊肿的少见并发症，文献报道其发生率为1.8%～7.0%[2-3]。陈亚军等[4]认为，胰胆管合流异常引起的胆道梗阻导致胆道内压力急剧升高、婴幼儿胆道弹力纤维的发育不完善在局部血运不良的情况下加重了局部缺血，以上因素共同作用造成了胆道自发穿孔的发生。

婴幼儿先天性胆总管囊肿自发性穿孔的治疗不应拘泥于一个固定的术式。应根据具体的病理情况以及患儿的整体状况，在以抢救生命为第一的前提下，选择合理的手术方式，辅以精心细致的护理。术后定期随访消除隐患并及时处理，从而提高患者的长期生活质量。

[1]Ando H,Ito T,Watanabe Y,et al.Spontaneous perforation of chole dochal cyst[J].J Am Coll Surg,1995,(181):125-128.

[2]Yamaguchi M.Congenital choledochal cyst:analysis of 1433 patients in the Japanese literature[J].Am J Surg,1980,(140):653-657.

[3]Ando K,Miyano T,Kohno S,et al.Spontaneous perforation of choledochal cyst:a study of 13 cases[J].Eur J Pediatr Surg,1998,(8):23-25.

[4]陈亚军,张金哲,王燕霞,等.小儿先天性胆总管囊肿自发性穿孔的临床分析[J].中华普通外科杂志,2002,17(2):102-103.