腹腔镜胆囊切除术和开腹胆囊切除术安全性临床分析

吴 松

安徽六安市人民医院肝胆外科 六安 237005

自1987年Mouret应用腹腔镜首例胆囊切除术（Laparoscopic cholecy stectomy，LC）以来，该技术经20年的发展已成为成熟的腹腔镜外科手术［1］。LC具有创伤小、痛苦少、术后恢复快、住院时间短、美观等优点，是目前治疗胆囊良性疾病的首选方法。LC在基层医院开展为时较短，加之由于医师操作技能与临床经验不足、适应证选择不当而引发的发症较多且中转开腹胆囊切除（OC）率较高。2003—2009年，我院共行开腹胆囊切除术323例，LC术245例，现总结如下，旨在提高基层医院LC术的成功率。

1 资料与方法

1.1 临床资料 568例均为我科收治的胆囊良性疾病病人，按OC和LC分为A、B 2组，A组323例，男216例，女107例。胆囊结石286例，胆囊萎缩21例，胆囊息肉16例；B组245例。其中男171例，女74例。胆囊结石211例，胆囊萎缩21例，胆囊息肉13例。统计分析2组手术成功率、手术时间、住院时间、术中及术后并发症发生情况。

1.2 统计学方法 用SPSSll.5统计软件建立数据库，计数资料以率表示，采用检验，计量资料以均数±标准差（±s），采用t检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同手术方式病人的一般情况和原发疾病 见表1。

表1 2组患者性别和病种情况

2.2 不同手术方式手术成功率 见表2。

表2 2组手术成功率之间比较

2.3 不同手术方式胆囊切除术手术时间和和住院时间 见表3。

表3 2组患者手术时间和住院时间 （±s）

表3 2组患者手术时间和住院时间 （±s）

注：B组有2例病人中转行开腹胆囊切除术。2组手术时间之间比较，P＜0.05，差异有统计学意义；2组住院时间之间比较，P＜0.05，差异有统计学意义

组别 n 平均手术时间（min） 平均住院时间（d）A 323 40±9 9±2 B 243 20±7 5±2

2 结果

A组有2例因胆囊与周围粘连严重，出现术中大出血，经积极输血止血后，成功完成手术，6例术后因胆总管损伤出现胆漏，2次开腹T管引流治疗，患者治愈出院。B组有2例术中出现大出血，中转开腹手术，1例胆总管横断损伤，转省级医院治疗，5例术后出现胆漏，2次开腹，其中4例为钛夹夹闭不牢，3例为胆总管部分损伤，经积极治疗后，患者治愈出院。

3 讨论

胆道疾病是我国的常见病之一，部分医院胆道手术占普外科手术的40%以上［2］。LC以其微创的优越性，已成为胆囊切除术的金标准术式。我院胆囊良性疾病手术治疗为肝胆外科主要手术之一。国外有报告称：在开始施行LC时，胆管损伤的发生率为2.2%，后随着经验积累和技术的成熟而降至0.28%～0.8%［3］。国内报道为 0.32%［4］。尽管 LC 已大有取代传统的OC趋势，但LC造成胆道损伤的发生率并不比OC手术低。我院早期LC发生胆道损伤的几率较高，原因如下。

3.1 操作技巧 黄志强认为医源性胆管损伤可能系在游离胆囊管，解剖胆囊三角时与过度向右牵拉胆囊有关，这不但是一个单纯的技术问题，还与外科医生的心理素质密切有关。术中出血不止，术野不清，术者慌张，盲目施夹，致胆总管损伤；Calot三角脂肪堆积，电凝钩反复多次分离、电凝钩钩尖朝向胆管，尤其是长时间对大块组织凝切时极易因电灼损伤胆管，致术后胆漏。在开展LC的早期，由于术者操作不熟练、牵拉过度、解剖辨别能力不强等原因，极易造成胆道损伤。随着积累一定经验后，若过于自信和疏忽大意，也可导致胆囊损伤。

3.2 病理因素 （1）局部病变因素：急性胆囊炎初期（72h以内），胆囊及周围组织炎性水肿，组织疏松，Calot三角结构还清晰可辨，但随着病程延长或反复发作，甚至出现胆囊化脓、坏疽，其周围组织发生粘连，伴纤维化，甚至呈“冰冻样”粘连，Calot三角结构紊乱，瘢痕组织增生致密粘连。使辨认三管关系，解剖胆囊动脉、胆囊管更加困难。（2）胆囊颈管结石嵌顿或Mirizzi综合征：胆囊管变短或胆囊管与胆总管并行、粘连，胆总管不易显露，长期的胆道梗阻可使胆囊管扩张、缩短甚至胆囊直接开口于胆总管，难以解剖出胆囊管，若强行分离、解剖或过度牵拉胆囊管钝性分离时易致肝（胆）总管撕裂伤，发生术中（后）胆漏。（3）解剖因素：胆囊管过长或过短。胆囊管开口于右肝管，胆囊管绕过胆总管在其左侧开口，胆囊动脉的异位起始、行程变异、副肝管、迷走胆管的走行变异，对上述情况缺乏足够重视，导致三管关系辨认错误而损伤胆管，致术后胆漏。

总之，LC是具有安全性和有效性的手术方法，是治疗良性胆囊疾病的金标准手术。但必须认识到它是一项专业性很强的手术，存在着发生胆道损伤等严重并发症的潜在危险因素，要注意积极预防并发症，将并发症降低到最低限度，以提高手术安全性。术前正确选择病例、术中规范操作、果断处置异常情况可有效预防胆道损伤，早期发现和正确处理胆道损伤对争取良好预后极为重要。

［1］ 龚昭，周程，闵凯.胆囊切除术后综合征［J］.医学综述，2006，12（15）：649-651.

［2］韩天权，张圣道.继续重视胆石症的基础研究［J］.外科理论与实践，2003，8（2）：92-93.

［3］吴金术，毛先海，廖青红，等.101例医源性胆管损伤的临床分析［J］.中华胆道外科杂志，2001，（7）：606-608.

［4］ Martin R F，RossiR L.Bile duct injury surg ［J］.Clin Surg，1994，74（4）：781-783.

（收稿 2010-03-24）