宫颈电环切除术诊治宫颈上皮内瘤变的临床价值

杨大明 郭丽俊

宫颈CIN患者日趋年轻化，宫颈电圈环切术(LEEP)作为保留生育能力的一种宫颈锥切术，因其操作简便、创伤小、康复快、标本边缘无碳化等优点被广泛应用于临床。为探讨LEEP术在诊治宫颈CIN中的应用价值，现将我院实施宫颈电环锥形切除术178例的临床资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2005年2月～2008年12月在我院门诊经细胞学筛查、阴道镜多点活检病理检查诊断为CIN178例(CINI105例，CINII48例 CINIII25例)实施宫颈LEEP术(LEEP组)；同期诊断为CIN22例(CINI8例，CINII8例 CINIII6例)实施宫颈冷刀锥切术(CKC组)。两组平均年龄分别为(38.1±9.5)(23～68)岁，(36.3±6.6)(24～43)岁，无显著差异(P＞0,05)。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 两组均月经干净后3～7天(绝经妇女不限)，禁止性生活24小时，LEEP手术门诊进行，不用麻醉；CKC手术需住院腰麻或鞍麻下进行。

1.2.2 手术操作 LEEP手术根据病变面积，选择适宜的电切环，尽量一次完整切除宫颈病变组织，病灶较大者分次切除，创面球形止血电极止血，如仍有出血喷洒云南白药粉及带线棉球压迫止血，24小时后取出。CKC手术创面需用“0”号薇乔线缝合塑性止血。

分别记录手术时间和出血量。切除的组织标本均标记、固定、病理组织学检测。出血超过50ml为术中出血。

1.3 锥切后的进一步治疗 如是CINI/CINII密切随访,CINIII如无生育要求者可行单纯子宫切除术；要求保留生育功能者，如切缘阴性严密随访，如切缘阳性间隔3月再次LEEP，如病理诊断为微小浸润癌，则行子宫全切术；如是浸润癌行宫颈癌根治术，术后视病理类型和转移情况补充放化疗。

1.4 病理检查及最后诊断 诊断参照《妇产科学》第7版的标准[1]，最后诊断以阴道镜多点活检、锥切标本和子宫切除标本病理检查结果的最高病变级别为准。所有病理切片均由资深病理专家复核。

1.5 随访及疗效标准 所有病例均接受随访，术后3月妇科检查了解宫颈切口愈合情况，6、12、18、24月行宫颈或阴道残断液基细胞学检查，异常者行阴道镜病理检查，此后每年复查1次。CIN治疗疗效标准[2]：病灶残留为治疗不彻底，级别下降定为缓解；2年内再度发现为CIN为复发，同级别复发为无效；发现高级别复发、宫颈浸润癌为恶化；无病灶残留，随访2年无复发或恶化为治愈；有效包括治愈和缓解。

1.6 统计学处理 数据统计由SPSS11.0软件完成。组间比较x2检验。

2 结果

2.1 宫颈锥切及病理检查结果 LEEP组手术时间和出血量分别为(9.3±4.1)min和(14.4±12.8)ml；CKC组为(30.4±15.2)min和(70.6±30.8)ml，均高于LEEP组(P＜0.01)；宫颈锥切术后病理检查结果提示阴道镜检查多点活检有遗漏高级别的CIN或微小浸润癌病灶的存在，LEEP后病灶级别降低或消失者明显多于CKC(x2=9.97，P＜0.01)，表明不排除有电热损伤、破坏的作用。见表1和表2。

2.2 宫颈锥切疗效、补充治疗及并发症 按最后诊断统计疗效：LEEP治疗178例，切缘阳性7例(其中1例微小浸润癌和2例CIN II及2例CIN III均行子宫全切术)，病灶残留2例；切缘阴性171例(其中1例微小浸润癌和8例CIN III行子宫全切术)，病灶残留2例，没有无效和恶化病例。CKC治疗22例，切缘阴性21例(其中有2例微小浸润癌及3例宫颈CIN III行子宫全切术)，无病灶残留；切缘阳性1例(CINIII)。两组子宫切除标本病理诊断无级别再升高病例。

表1 宫颈锥切前后病理检查结果比较(n)

表2 宫颈锥切方法对CIN术后病理检查结果的影响[n(%)]

全部病例随访超过6月，平均随访(20±12)月，(8～42月)，随访至2年130例，1年后失访13例，(CINI9例，CINII2例，CINIII2例)随访期间1年内复发4例(LEEP组3例，2例切缘阳性，1例切缘阴性；CKC组1例是切缘阳性)；首次LEEP术后临床治愈率96.07%(171/178)，CKC临床治愈率95.45%(21/22)，x2=0.192，P＞0.05，差异不显著。LEEP组发生10例(5.62%)并发症，其中术中出血7例，术后出血2例，切口感染1例；CKC组术中出血11例(50.0%)，无术后出血和创面感染病例，术中、术后并发症比较x2=41.04，P＜0.01，差异显著。

3 讨论

近年来，宫颈CIN发病率逐渐增加，尤其年轻患者增加，使保守性手术成为必要。1989年，Prendiville等[3]提出宫颈环形电切法(LEEP)，此后相关报道较多。张洁文等[4]研究认为LEEP是治疗宫颈CIN、降低宫颈HPV-DNA负荷量的有效方法。

曾Bar-Am等[5]研究表明，LEEP过程中对创面基底及周围组织的热烧灼，具有销毁切缘病灶达到治疗目的。本研究中LEEP后病灶级别降低或消失者明显多于CKC(x2=9.97，P＜0.01)，不排除有电破坏、热烧灼的作用；同时可能与选择CKC者一般宫颈病变级别较高有关；也可能与下列因素有关系：(1)宫颈病变的多点活检，切除了微小病变；(2)细胞学涂片、阴道镜检查、组织学诊断结果假阳性的影响；(3)宫颈病变多点活检后，可刺激人体免疫功能，消除了残余病灶，从而具有治疗作用[6]；(4)阴道镜下活检到LEEP治疗期间，多先采用药物治疗，或CIN本身的治愈。另外，也可能与本文观察的CIN病例数量较少有关。Sadler等[7]研究认为切缘阳性病灶残留率60%～82%，切缘阴性病灶残留率仅4%～24%，建议切缘阳性者应补充手术治疗。本研究中LEEP组CINIII切缘阳性5例，病灶残留2例，残留率40.0%，复发2例；CINII切缘阳性2例，随访未见复发和残留，切缘阴性中复发1例；提示高级别的宫颈病变LEEP后切缘阳性，病灶残留可能性较大；低级别复发与切缘阳性无明显关系；4例宫颈微小浸润癌锥切前均为CINIII(2例LEEP组,2例CKC组)，因此宫颈CINIII治疗前先行LEEP或CKC是必要的，以便排除宫颈浸润癌，与资料[8]显示CINIII、病灶累腺、阴道镜检查不满意的CIN存在微灶浸润癌的几率较大相符；本研究中所有的子宫切除后的病例病理诊断级别无再升高。故说明LEEP与CKC一样诊断准确性高，同时低级别的宫颈病变，切缘阳性并非都应补充手术治疗，可以随诊；LEEP与CKC一样对早期发现宫颈癌具有重要意义。本研究中LEEP手术时间明显较CKC缩短，术中出血明显少(x2=41.04，P＜0.01)，有统计学意义。首次LEEP术后临床治愈率96.07%，与CKC临床治愈率95.45%比较，(x2=0.192，P＞0.05)差异不显著，说明LEEP治疗疗效肯定，值得临床推广和应用。

因此，对于阴道镜下多点活检为CIN的患者进行LEEP术，不仅达到治疗目的，而且能明确宫颈病变的程度，使宫颈病变能更为及时、准确的诊断和进一步有效治疗。LEEP治疗操作简单，创伤小，并发症少，同时可取得完整的宫颈病理标本，在诊断的同时进行治疗[6]，不需住院和麻醉，治疗费用少，治愈率高，易被患者和医生接受，而且能销毁切缘病灶、减少复发。但这一新技术能否代替传统CKC锥切仍有争议；有报道[2]LEEP的综合评价优于其它宫颈锥切(CKC、电刀锥切、激光锥切)和消除性治疗方法(激光、冷冻等)。另外LEEP的热效应现象是否影响切缘的准确病理诊断，尚待进一步研究。

最近有学者提出单次门诊治疗法(see and treat method)[9]，即Pap涂片检查结果为HSIL者，在阴道镜下直接行LEEP，其诊断的准确性与标准三步法相同。但有过度治疗的可能，送检的标本是优于宫颈多点活检，同时可进行更为准确的病理学检查，还可缩短诊断与治疗的时间，但尚需积累更多资料进一步探讨。

[1]乐杰.妇产科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2008:261-268.

[2]曹树军,朱凌,钱金凤,等.宫颈锥形切除术诊治宫颈上皮内瘤变的临床价值[J].现代妇产科进展,2009,18:749-752.

[3]Prendivile W,Cullimore J,Nornan S.Large loop excision of the transformation zone(LLETZ).A new method of management for wormen with cervical in traepithelial neoplasia[J].Br J Obstet Gynecol,1989,96:1054-1060.

[4]张洁文,王建捷,蔺莉,等.高频电波刀电圈切除术治疗宫颈高危型人乳头瘤病毒感染的效果[J].中国微创外科杂志,2007,7:225-227.

[5]Bar-Am A,Gamzu R,Levin I,et al.Follow-up by combined cytology and human papilloma virus testing for patients post-cone biopsy:results of a long-term follow-up[J].Gynecol Oncol,2003,91:149-153.

[6]沈铿,郎景和,黄慧芳,等.子宫颈锥切术在子宫颈上皮内瘤变诊断和治疗中的价值[J].中华妇产科杂志,2004,36(5):264-266.

[7]Ceechini S,Carozzi F,Confortini M,et al.Persistent human papilloma virus infection as an indicator of risk of recurrence of high-grade cervical intraepithelial neoplasia treated by the loop electrosurgical excision procedure[J].Tumori,2004,90:225-228.

[8]曹树军,钱金凤,朱凌,等宫颈锥切术对阴道镜检查临床应用再评价[J].中国妇幼保健,2008,23:2435-2438.

[9]Numnum TM,Kirby TO,Leath CA 3rd,et al.A prospective evaluation of“see and treat”in women with HSIL Pap smear results:is this an appropriate atrategy[J].J Low Genit Tract Dis,2005,9:2-6.