未成年人漂浮肘的治疗体会

唐国华 谢广渊 苏健榆

(广东省东莞市南城医院创伤外科 广东 东莞 523071)

漂浮肘损伤(floating elbow)全称浮动肘关节损伤,漂浮肘损伤的定义指同侧肱骨髁上骨折伴有同侧尺桡骨远端骨折。使肘关节与肱骨和尺桡骨的连续性中断,肘关节两端骨的杠杆力线遭破坏,而失去其稳定性处于浮动状态的一种病理改变,等于4～5个“关节”同时在活动(肩、肘、腕及两个骨折断端),尤其是近肘部的骨折肘关节浮动更为明显漂浮肘。现对2005年7月至2009年7月间我院收治的36例未成年人漂浮肘的治疗和临床治疗进行回顾性分析。具体分析结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2005年7月至2009年7月间我院共收治的36例未成年人漂浮肘患儿,其中男性28例,女性8例,年龄在2～16岁之间,平均年龄8.3岁;36例患者均为外伤引起,16例高处跌伤,10例车祸伤,10例运动伤。右侧21例,左侧15例;闭合性损伤28例,开放性损伤8例。其中肱骨有伸直型27例和屈曲型9例;桡骨骨折36例有(Colles骨折和Smith骨折及Barton骨折);尺骨骨折25例:尺桡骨双骨折25例。就诊时间在2h～3d不等。

1.2 治疗方法

首选进行手法复位外固定。先行肱骨髁上骨折复位后,助手临时固定维持肱骨髁上骨折位置,再行同侧尺桡骨远端骨折复位。X线证实骨折对位对线良好,即用长臂石膏托外固定维持复位4～6周。开放性损伤者行急诊清创、肱骨髁上骨折切开复位克氏针交叉内固定术,并根据术前若有神经血管损伤术中给予探查;合并尺桡骨骨折闭合复位或C型臂X线机透视下克氏针内固定。30例(2例开放性伤口小)均先采用手法复位、长臂石膏托外固定,2例二次整复失败后改为手术治疗。开放性损伤中6例伤口大而采用手术治疗。麻醉后,在C型臂X线机透视下,先行手法整复,尺桡骨远端骨折复位满意后,用小夹板临时固定;或用1.5mm克氏针自桡骨茎突进入,确保克氏针进人骨折远端和近端髓腔。再行肱骨髁上骨折切开复位克氏针交叉内固定术,根据术前有无神经血管损伤,决定是否手术探查及作相应处理,选择手术切口。病人取仰卧位或健侧侧卧位,采用肱骨下段前外侧或后侧切口。骨折在准确对位后经肱骨内、外髁用电钻分别钻进入1枚直径1.5～1.8mm克氏针交叉固定,确定克氏针穿过骨折远近端,克氏针以刚穿过对侧骨皮质为准,X线证实骨折对位对线良好,复位满意后,将肘关节屈曲90°,长臂石膏固定。术后一般使用3d广谱抗生素预防感染,开放骨折视情况而定。长臂石膏托外固定维持复位4周,4～6周后拔除克氏针。拆除外固定后患肢给予熏洗,配合手法按摩,并适时指导患儿进行患肢肘、腕、肩关节的功能锻炼。

1.3 治疗结果

5岁男孩1个月后去石膏复查结果如图1、图2;16岁男性术后X线片结果如图3、图4。

术后随访时间6个月～2年。按Flynn表中对治疗效果进行评价。前臂旋转和肘关节的功能正常有30例患儿;12°肘关节欠屈,12°前臂旋转受限的有3例患儿;15°肘关节欠屈,16°前臂旋转受限有3例患儿。36例患儿中无骨不愈合及肘内外翻畸形。

2 讨论

(1)发病机制1980年Stanitskis等[1]首提出“浮肘损伤”描述儿童肱骨髁上骨折伴同侧前臂骨折。之后临床发现儿童漂浮肘损伤多系高处坠落伤所致。本组36例患者均为外伤引起,16例高处跌伤,10例车祸伤,10例运动伤。右侧21例,左侧15例;闭合性损伤28例,开放性损伤8例。其中肱骨有伸直型27例和屈曲型9例;桡骨骨折36例有(Colles骨折和Smith骨折及Barton骨折);尺骨骨折25例:尺桡骨双骨折25例。因为未成年人骨质脆弱,韧带发育不健全,患者跌倒时肘部伸直位,前臂旋前,腕关节背伸,手掌撑地传至桡骨远端而发生骨折。暴力轻时骨折嵌插而无明显移位,暴力大时骨折远端桡侧和背侧移位,常伴有尺骨茎突和下尺桡关节分离。尺桡骨远端向桡背侧移位,进而因患肢处于外展,前臂旋前,肘腕部伸直位,儿童肘关节的生理特点及肘关节囊的尺骨冠状突的限制,暴力反作用于肱骨远端,导致肱骨髁上骨折,骨折端向后移位[2]。

(2)治疗方法未成年人漂浮肘损伤的治疗目前认识尚不统一,有学者认为非手术治疗即可取得满意疗效[3],而越来越多的学者主张早期手术治疗以提高疗效[4～5]。对于受伤时间短,局部肿胀轻,没有循环障碍者,可首选进行手法复位外固定,先行肱骨髁上骨折复位后,助手临时固定维持肱骨髁上骨折位置,再行同侧尺桡骨远端骨折复位;X线证实骨折对位对线良好,即用长臂石膏托外固定维持复位位4～6周。对于手法复位失败;小的开放性伤口,污染不重,有神经损伤;对于伤时间长,就诊晚,局部肿胀严重,且无神经损伤血管损伤,待肿胀消退后手术。根据术前有无神经血管损伤,决定是否手术探查及作相应处理,选择手术切口。病人取仰卧位或健侧侧卧位,采用肱骨下段前外侧或后侧切口。骨折在准确对位采用交叉钢针作内固定。最后手法复位同侧尺桡骨远端骨折,X线证实骨折对位对线良好,即用长臂石膏托外固定维持复位位4～6周。作者认为非手术治疗和手术治疗方案中确保骨折解剖复位或接近解剖复位均可取得满意疗效。

图1

图2

图3

图4

[1]Stanitski CL,Micheli 12.Simultaneous ipsilateral fractures of the arm and rearm in children[J].Clin Orthop,2005,153:218.

[2]Paul Harfington,Iraran Sharif,Esmond E,et a1.Management of the floating elbow injury in children Simul taneou sipsilateral fracturesof the elbowandforearm[J].Amh OahopTrauma Surg,2002,120:202.

[3]周英,王英.儿童“浮肘”损伤15例治疗体会[J].四川中医,2005,23(4):75.

[4]倪文飞,洪如康,孔建中,等.儿童浮肘损伤的治疗[J].浙江创伤外科,2003,8(1):29.

[5]江华,潘有青,魏清玉,等.浮肘损伤[J].中国矫形外科杂志,1999,6(10):791.