周围型胆管细胞癌的CT表现及其诊断价值

李其涛 高君 张德峰

原发性肝内胆管细胞癌在原发性肝癌中比较少见，此类肿瘤分布于肝段胆管至末梢胆管区域，早期其临床表现不明显，实验室检查无特异性，故临床早期发现和诊断较困难，就诊时多为进行期病变，放疗、化疗及介入治疗效果差，手术切除为本病唯一有效的治疗方法，因此影像学检查对其早期诊断和治疗具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者共47例，男33例，女14例，年龄35～76岁，平均56岁。临床表现：均有不同程度的上腹部饱胀不适感，黄疸31例，低热15例，触及包块8例，乏力消瘦30例，有胆道结石病史21例。既往无乙肝及肝硬化病史，甲胎蛋白(AFP)均为阴性。

1.2 方法 采用德国西门子64层螺旋CT扫描机，用准直0.6mm，螺距1:1，层厚及间隔均为5mm,对肝区进行螺旋扫描。窗位45HU,窗宽250HU。增强扫描：对比剂用优维显(300)80～100ml,采用高压注射器经肘静脉注射，流速为3ml/s，注射造影剂后约28s行动脉期扫描，60s行门脉期扫描，5～9min进行延迟扫描。

2 结果

本组病例，发生于肝左叶32例，右叶15例。47例中单发35例，多发12例。病灶呈圆形、类圆形20例，不规则形27例。平扫边界较清15例，边界不清32例。病变最大径小于5cm者16例，5～10cm者23例，大于10cm者8例。病变区肝外轮廓显示膨胀者18例，局部肝外轮廓显示凹陷者22例。局部膨胀并凹陷者7例。平扫病灶均为不均匀低密度影，胆管扩张者28例，5例见不规则钙化，13例见胆管结石影(其中左外叶11例左叶内段和右叶各1例)。增强扫描，动脉期大部分病灶不强化，仅7例见病灶边缘部略微强化，5例病灶不均匀轻微强化,较平扫高5～10HU。静脉期病灶多呈中低度强化,低于正常肝实质,其中环形强化19例，不均匀蜂窝状强化7例。延迟期病灶由周边向中央逐步强化28例，其中仍残留无强化区19例，完全充盈9例，延迟期病灶呈相对高密度32例，病灶呈相对低密度9例，呈等密度6例。病灶内见不规则胆管扩张12例，病灶远端胆管扩张者21例，胆管扩张且管壁不规则增厚8例，9例肝门淋巴结转移，11例腹膜后淋巴结转移。15例见肝周积液。

3 讨论

肝内胆管细胞癌的发生率约占肝细胞癌的5.6%，我国报告为5.5%，日本统计8%～10%，欧美报告较高，约占18%～25%[1]，原发性肝内周围型胆管细胞癌即从左右肝管合流部至末梢的胆管上皮发生的癌，组织学表现为腺样分化或伴有粘液分泌，富于纤维性间质，比肝细胞癌硬，多数为少血供肿瘤。该病以肝左外叶多见，由于左外叶肝内胆管易因胆汁引流不畅而引起胆管炎或胆管结石，对胆管上皮存在长期的慢性刺激，导致胆管上皮不典型增生而发生癌变[1]。本组47例中，肝左叶32例，右叶15例，肝左外叶病灶多合并肝内胆管结石，本组11例。发病年龄多为40～60岁，患者大多有肝内胆管结石、胆管炎、肝内胆管先天畸形等病史，合并肝炎少见，若长期存在肝内胆道结石、梗阻，可合并肝硬化，临床表现为腹痛、腹部肿块、消瘦[2]。周围型胆管细胞癌的CT表现，CT平扫表现为肝内类圆形或不规则分叶状低密度肿块，无包膜，边缘模糊、欠清，密度不均匀，其内可见扩张胆管及胆管内结石，邻近肝包膜被牵拉、局部向内凹陷，这有两种原因:(1)由于肝脏边缘肿瘤浸润生长，内部大量纤维组织存在而造成肝叶萎缩牵拉所致;(2)肿块阻塞胆管引起局限性胆汁淤积而造成的肝硬化萎缩[3]。少部分周围型胆管细胞癌因肿瘤较小，呈等密度影，CT平扫不能显示。静脉注射造影剂后，多数强化不明显仅有12例边缘强化或不均匀轻微强化，静脉期呈中低度强化，延迟扫描病灶多数出现逐步向中央强化，本组出现28例，占59.6%，其中19例仍存在无强化区。延迟期病灶呈相对高密度本组出现32例，占68.1%。强化区以延迟扫描强化程度加强为特点，其内主要为大量纤维组织及部分癌组织，由于造影剂在纤维间质间弥散缓慢，再从纤维间质经血管清除也慢，因而出现延迟强化这一特征性表现，无强化区是由于病灶内发生凝固性坏死或存在含有大量黏液的癌组织。肿瘤周围肝组织可见局部或广泛胆管扩张，其内可见结石，增强后扩张胆管可因胆管炎而在其周围肝组织出现片状、条状不规则强化[4]。

胆管细胞癌是肝脏原发的发病率仅低于肝细胞癌的恶性肿瘤，应与下列疾病鉴别：(1)肝细胞癌，主要表现为动脉期不均匀明显强化，门脉期病灶密度低于正常肝组织，不出现延迟强化，弥漫型肝癌可于双期扫描未见强化，但延迟扫描仍为低密度，未见延迟强化。另外，肝癌常合并乙型肝炎、肝硬化，AFP增高；(2)肝脓肿增强扫描主要为环状强化，环壁光整，无明显分叶，中间可见明显强化分隔，周围见环状低密度水肿带，表现为双环征或三环征，延迟扫描周围低密度水肿带出现强化，未见胆管扩张，且在临床上多有畏寒、发热等症状；(3)海绵状血管瘤，为边缘结节状强化，并逐渐向中央扩散，但密度由高到低，最后与肝实质密度相等，胆管细胞癌密度是由低到高直到高于肝实质。

由此可见，周围型胆管细胞癌的CT表现是：CT平扫低密度，动脉期强化不明显，静脉期、延迟期扫描出现逐步向中央强化或强化程度加强，密度高于正常肝实质为其特点，而病灶内及其周围肝内胆管不规则扩张及结石亦是诊断的依据。根据以上CT表现可以明确诊断。另外，延迟强化对周围型胆管细胞癌与肝细胞癌的鉴别有重要意义。

[1]梁长虹,胡景铃,关月欢,等.周围型肝内胆管癌的CT影像诊断[J].中华放射学杂志,1993,27(12):869.

[2]郑可国,许达生，李子平.肝细胞癌临床CT诊断－肿瘤及肿瘤样病变CT诊断系列[M].广州:广东世界图书出版公司,2003:9:314.

[3]赵兴家,赵丽霞,宋玉卿,等.原发性肝内周围型胆管细胞癌CT表现[J].河北医学,2009,15(10):1154.

[4]邹建勋,陈旭高,叶淑文.肝内胆管癌的CT诊断[J].浙江临床医学,2007,9(1):76.