误诊为心血管病的其他系统疾病90例分析

王 霞

有些其他系统的疾病,以心血管症状为突出,或作为首发症状,掩盖了该系统疾病的症状而造成误诊。本文收集我院相关科室收治的初诊时误诊为心血管疾病的其他系统疾病90例,现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料本文收集我院2005 ～2009年相关科室收治的其他系统疾病初诊时误诊为心血管病,最终经治疗观察证实为其他系统疾病90例。男55例,女35 例,年龄30 ～75岁。误诊时间2 ～18 d。90例中消化系统疾病30例(33.3%),肺源性疾病32例(35.6%),带状疱疹16例(17.8%),颈椎病12例(13.3%)。

1.2 误诊疾病

1.2.1消化系统疾病共30例,本组有27例因胸骨后烧心,心绞痛伴心电图ST-T改变,胃、食管返流病误诊为冠心病。 1 例贲门癌,因阵发性心前区疼痛,向左肩放射,每次持续3 ～10 min,劳累和情绪激动时发作,休息后缓解,心电图示ST-V1 -V5 下移, T波倒置,对消心痛、硝酸甘油无效,胃镜病理证实贲门低分化腺癌,癌肿切除后心前区痛消失,心电图恢复正常,曾被误诊为冠心病心绞痛。 1例因间歇性心悸、胸闷3 d,长期按冠心病治疗无效,因饮酒后上述症状加重,并出现右上腹痛,心电图示 II、III、avF导联出现Q波, avR呈QS型, ST V1-V3抬高T波倒置,偶发室早,以变异型心绞痛治疗无效,并出现高热(T 39.1℃),腹痛加剧, B超示胆囊壁厚、增大,外周血WBC 13.5×109/L,以急性胆囊炎手术,切除胆囊,术后诊断急性胆囊炎、胆石症、胆心综合征,术后2 周心电图恢复正常, 胸闷心慌等症状消失。 1例急性出血坏死性胰腺炎,心电图ST-T改变,心肌酶偏高,误诊为急性冠脉综合症收住院,进一步检查治疗,证实为急性出血坏死性胰腺炎。

1.2.2肺源性疾病共32 例,其中肺动脉栓塞 20例,气胸6例,胸膜炎6例。70%的肺动脉栓塞患者心电图有异常,一般为窦性心动过速, S1Q3型,在I、II、aVF导连中P波尖耸,心电轴右偏, V 1 ～V6导连T波倒置及右束枝传导阻滞,额面电轴左偏。这些多是一过性的,一般不超过36 h。胸部透视或拍片可以是正常的。有的出现肺栓塞、肺动脉高压或肺梗死征像。

1.2.3带状疱疹共16例,本组16例带状疱疹患者疼痛呈发作性针刺样、烧灼或刀割样,每次持续数分钟,发作与活动情绪无明显关系,其中8例表现为心前区疼痛, 4例向左肩放射, 2例T波低平倒置, 2例左心室高电压,初诊时均被误诊为冠心病心绞痛,入院后2 ～6 d在疼痛部位出现群集性丘疹、疱疹,确诊为带状疱疹。

1.2.4颈椎病共12例,本组中1例因活动、情绪激动后发作胸痛向肩背部放射,每次心电图无异常,颈椎CT示骨质增生。经相应治疗后稍有缓解,心电图示STII、III, avFV4、V5下移>0.05 mV, T波低平、倒置,按冠心病心绞痛入院。入院后经心肌酶、肌钙蛋白、冠脉造影等检查均未发现异常,确诊为颈椎病,给予理疗、活血化瘀治疗明显改善。

2 讨论

食道、贲门痉挛、幽门狭窄、胃和十二指肠溃疡等消化系统疾病的刺激,沿迷走神经传入纤维传递至脊髓,然后再经传入纤维将刺激冲动传至冠脉,产生内脏—冠脉反射致冠脉痉挛、心肌缺血,出现心绞痛样症状及心电图改变,部分患者不伴烧心、反酸等典型症状,故极易误诊为冠心病心绞痛[1]。急性出血坏死性胰腺炎时,由于胰蛋白对心肌的直接损害、电解质紊乱、疼痛等导致冠脉痉挛,心电图50%异常,常见有ST-T改变、传导阻滞、房颤等,这些改变常为一过性的,随病情的改善而恢复,不注意鉴别亦易被误诊为心血管病。肺栓塞的表现为肺段血管影的消失、透光度增加,或有胸腔积液、膈肌动度减弱。肺动脉高压的X线表现是肺动脉干和肺门影增大,上腔静脉增宽。肺梗死的典型影像是肺内三角影,但不多见,往往表现胸腔基底部黏连和片状肺不张。有两种特殊胸痛,一种是伴有胸膜炎的胸痛,可闻及胸膜摩擦音,偶尔可有胸壁触痛,另一种为较少见的类心肌缺血疼痛,此种往往发现胸片上大块肺栓塞阴影,所以一般认为是缺氧和冠状动脉灌注减少所致,或者是肺动脉高压引起的肺动脉壁机械性扩张所致。伴胸膜炎的胸痛,多有呼吸困难、咯血、烦躁和发绀,易诊断。但是局限性肺动脉栓塞往往无典型症状,实际遇到的病例症状很轻,主要的体征是哮鸣音。气胸胸痛是突然发作性锐痛,常向肩背部放射,吸气时加重,且有咳嗽和呼吸困难;胸膜炎胸痛是锐性的,常合并有心电图改变,易误诊为心血管病。带状疱疹侵犯肋间神经时表现为较剧烈的胸痛,尤其在疱疹未出现之前,易误诊为心绞痛。带状疱疹易发生于老年人及免疫功能低下者,而此类人群常合并高血压、冠心病等。尤其是既往有冠心病史者。带状疱疹的胸痛常位于前胸及肩背部,与心绞痛相似。出诊的前驱期较长,极少数患者可无典型皮疹出现(无疱疹型带状疱疹),如不加鉴别,过分依赖心电图则极易误诊[2]。颈椎病时经交感神经受骨赘挤压和慢性刺激,冲动向下扩散并通过心下、心中神经支产生内脏感觉反射,从而引起心肌缺血、心率失常,因为冠脉和主动脉神经丛由交感神经干C3～C4节段发出的交感纤维和迷走神经纤维组成。

综上所述,易误诊为心血管病的其他系统疾病常见为消化系统疾病、肺源性疾病及其他系统疾病:带状疱疹、颈椎病。其中以肺源性疾病和消化系统疾病最易误诊为心血管疾病。临床上诊断为心血管疾病时要考虑到以上疾病,加以鉴别排除,减少误诊误治发生。

[1] 孙军,李岩.胃食管反流病误诊33例分析[J].中国误诊学杂志, 2007, 7(30):7297-7298.

[2] 徐亚军.带状疱疹误诊为不稳定心绞痛8例分析[J].中国误诊学杂志, 2008, 8(36):8905-8906.