腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤40例临床观察

杨纪实,周留林

(扬州大学附属泰兴医院妇科,江苏泰兴,225400)

腹腔镜手术以其创伤小、恢复快、术后病率低等优点,迅速被广泛应用于妇科良性疾病的治疗。随着腹腔镜技术和设备的不断发展,应用腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤日益增多,并取得良好效果。本院2008年2月～2010年09月对40例妇科恶性肿瘤患者采用腹腔镜下子宫广泛切除和盆、腹腔淋巴结清扫术,术后患者恢复良好,现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择本院2008年1月～2010年8月经宫颈组织病理检查或诊断性刮宫确诊的早期妇科恶性肿瘤40例,并按国际妇产科联盟(FIGO)2000年[1]:子宫颈癌临床分期标准和子宫内膜癌手术-病理分期标准分期。其中,宫颈癌ⅠB期23例,Ⅱa期9例,组织类型鳞状细胞癌(24例),腺癌(8例);子宫内膜癌ⅠA期5例(G23例,G32例),ⅠB期3例(G11例,G21例,G31例)。组织类型子宫内膜样腺癌5例,子宫内膜浆液乳头状腺癌1例,子宫内膜透明细胞癌1例,子宫内膜腺磷癌1例。入选标准:子宫颈癌ⅠB～ⅡA期。子宫体癌有以下之一者行子宫广泛切除联合腹主动脉旁淋巴结、盆腔淋巴结切除术:①ⅠA期G2G3;②ⅠB期;③Ⅱ期;④附件受侵;⑤腹水细胞学阳性;⑥子宫内膜浆乳癌、透明细胞癌等特殊组织病理类型[2]:。

1.2 方 法

术前阴道冲洗及肠道准备1～3 d,清洁脐部,术前禁食并清洁灌肠。气管插管静脉复合麻醉,膀胱截石头低足高位。在脐孔上方2～4 cm行10 mm切口,10 mm trocar穿刺置入腹腔镜,注入CO2气体建立气腹,腹内压12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),左侧下腹部各置入5、10 mm trocar,右侧下腹部麦氏点置入5 mm trocar。常规检视腹腔,检查肝、胆、膈肌、胃及肠管表面,然后检查子宫及双侧附件形态、大小、活动度及子宫直肠陷窝有无转移病灶、积液等,并抽取腹腔液常规做细胞学检查。

腹腔镜镜头置入后常规检查盆、腹腔情况后,经阴道放置举宫器以操纵子宫。腹腔镜广泛子宫切除和盆腔淋巴结切除术的手术操作要点:①沿输尿管走向超声刀游离输尿管至近骶韧带子宫附着处;②沿髂外动脉走向打开后腹膜双极电凝骨盆漏斗韧带,超声刀离断骨盆漏斗韧带,需保留卵巢者超声刀离断卵巢固有韧带;③超声刀离断圆韧带、阔韧带前叶及子宫膀胱返折腹膜,分离膀胱宫颈间隙,下推膀胱;④超声刀打开髂总、髂外、髂内动脉鞘,游离髂血管床,依次清扫髂总、髂外、腹股沟深淋巴结,寻找闭孔神经,依次清扫髂内和闭孔淋巴结;⑤分别双极电凝子宫动脉、膀胱宫颈韧带,超声刀离断子宫动脉、膀胱宫颈韧带,游离子宫颈段及进入膀胱前段的输尿管,打开输尿管隧道前叶,下推膀胱;⑥分离直肠阴道间隙和直肠侧窝;⑦双极电凝子宫主韧带、骶韧带,超声刀离断子宫主韧带、骶韧带2～4 cm以上;⑧根据病种超声刀离断阴道旁组织及阴道上段1～4 cm以上,经阴道取出子宫及清除的淋巴结;⑨经阴道缝合阴道残端。腹腔镜下冲洗盆腔,彻底止血,放置腹腔引流。

腹主动脉周围淋巴结切除术:先打开骶前腹膜,暴露双侧髂总动脉及腹主动脉分叉,向上达十二指肠横部下缘,再剪开动静脉鞘游离腹主动脉和腹腔静脉;切除可见的淋巴结或可疑组织。

本组所有患者均行腹腔镜下广泛子宫切除和盆腔淋巴结切除盆腔淋巴结切除术。8例子宫内膜癌患者同时行腹主动脉旁淋巴结切除术,术后常规抗感染治疗,预防感染。子宫颈癌患者有3例术后组织病理检查示盆腔淋巴结转移阳性,予放疗;5例因肿瘤直径>4 cm以上予放疗。3例子宫内膜癌因组织病理类型特殊,术后选择外照射或同时加4个疗程化疗;5例子宫内膜腺癌术后给予高效孕激素治疗。

2 结 果

2.1 手术情况

39例患者在腹腔镜下完成广泛子宫切除和盆腔淋巴结清扫术,1例子宫内膜腺鳞癌患者因髂外静脉出血中转经腹手术。其中3例年轻宫颈癌患者保留一侧卵巢并进行移位、固定,余35例患者行双侧附件切除术(40例患者3例保留一侧卵巢,余35例患者行双侧附件切除,合计38例,但共入选40例,请作者核);8例子宫内膜癌患者同时施行腹主动脉周围淋巴结切除术。平均手术时间239 min(185～300 min),1例宫颈癌患者因盆腔广泛粘连手术时间300 min。术中出血量100～600 mL。1例子宫内膜腺鳞癌患者清除右侧闭孔淋巴结时髂外静脉出血600 mL,中转经腹完成手术。

2.2 淋巴结切除数量

40例患者切除盆腔淋巴结数平均21枚(17～24枚);3例淋巴结转移阳性。3例腹主动脉周围淋巴结平均切除5枚(3～7枚)。

2.3 术后并发症和恢复情况

3例患者术后发热2 d,体温37.8～38.9℃,经抗感染治疗及对症处理,体温逐渐恢复正常。术后肛门排气时间平均37.3 h(26～46 h,术后2 d多能下床活动,术后住院时间7～14 d,平均10 d。盆腔淋巴结清除的40例中,出现淋巴囊肿1例,囊肿直径<4 cm,未予特殊处理,1个月后自行吸收,1例发生尿潴留,予针灸及保留导尿后好转。

2.4 后随访情况

术后1、3、6、12个月各随访 1次,以后每年1次,无1例失访。复查内容包括阴道残端细胞学检查、盆腔检查、磁共振成像(MRI)检查、B超检查。40例患者经1～30个月随访,术后无复发,无1例死亡。

3 讨 论

3.1 腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤的可行性及安全性

1987年Dargent[4]:提出了腹腔镜辅助的阴式根治性子宫切除术联合腹腔镜盆腔淋巴结切除术治疗早期子宫颈癌,并报道了一组对51例国际妇科与产科联盟(FIGO)分期为ⅠB和ⅡA期的子宫颈癌患者采用腹腔镜盆腔淋巴结清扫术和腹腔镜辅助的经阴道广泛子宫切除术治疗的手术,及长期随访结果,其平均手术时间93 min,3年生存率为95%。1992年Nezhat[5]:报道了首例全腹腔镜根治性子宫切除术联合腹主动脉旁及盆腔淋巴结切除术。之后该技术逐渐用于临床,并取得了满意的临床效果。2004年Homesley等[6]:报道对50例术前分期为Ⅰ期的子宫内膜癌患者实施了腹腔镜辅助阴式子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术,术中冷冻切片组织病理检查证实子宫肌层浸润>50%者行盆腔和腹主动脉旁淋巴结清扫,除5例外,其余均成功地实施了腹腔镜辅助阴式子宫切除术和双侧输卵管卵巢切除术,无肠管损伤,认为早期子宫内膜癌腹腔镜手术治疗和分期是可行的。2005年Plante等[7]:报道对一组72例希望保存生育能力的早期宫颈癌患者,实施经阴道根治性宫颈切除术联合腹腔镜盆腔淋巴结切除术后的产科结果,认为早期宫颈癌经阴道根治性宫颈切除术联合腹腔镜盆腔淋巴结切除术术后的产科结果令人鼓舞,多数患者能够预期自发怀孕并足月分娩,是一种有价值的保留生育能力的早期宫颈癌治疗方法。

近几年我国报道的例数增多,且对腹腔镜与开腹手术效果进行了比较[8]:结果表明腹腔镜下行广泛性子宫切除术加盆腔淋巴结清扫的临床治疗效果达到了开腹手术效果。本组40例患者中,39例在腹腔镜下完成了广泛子宫切除和盆腔淋巴结清扫术,1例子宫内膜腺鳞癌因髂外静脉出血中转经腹手术,手术时间平均239 min,术中出血量平均280 mL;切除淋巴结数平均21枚。术后住院时间平均10 d,术后随访1～30个月,无复发,目前均健在。说明腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤是可行的、安全的。

3.2 腹腔镜处理妇科恶性肿瘤的手术技巧

手术技巧一:腹部穿刺孔选择:选择4孔法,于脐孔上缘2～4 cm作10 mm穿刺孔,10 mm trocar穿刺,气腹形成,在电视监视下,分别在左侧髂前上嵴内上方4 cm。脐孔左侧偏上旁开8 cm,作第2、3穿刺孔,分别置入10 mm、5 mm trocar,右侧下腹部麦氏点置入5 mm trocar。按此穿刺方法,可达到手术视野清晰,操作方便、安全。

手术技巧二:广泛子宫切除:②膀胱子宫颈韧带的切除:打开膀胱腹膜返折后,用超声刀的锐面分离膀胱与阴道间的疏松组织,直达子宫颈外口水平下3～4 cm,用超声刀切断双侧膀胱子宫颈韧带。此韧带位于膀胱支柱的尾侧,是一个三角形的无血管结构。分离膀胱子宫颈韧带后膀胱阴道间隙和膀胱旁间隙相通,至此膀胱和阴道前壁完全分离。②子宫动、静脉的处理:近髂内动脉分叉后的1 cm处用双极电凝子宫动脉脱水,然后用超声刀切断。提起子宫动脉断端,游离子宫旁组织,剪开近子宫颈的盆段输尿管前的结缔组织,用弯分离钳沿着输尿管内上侧方向游离子宫动脉,切勿损伤膀胱及输尿管。③输尿管隧道的处理:提起并上翻子宫动、静脉,用超声刀的锐面剪开输尿管后方的粘连,用弯分离钳轻轻分离输尿管隧道,超声刀切断输尿管隧道前叶进一步下推膀胱,至此,子宫颈的输尿管已完全游离。④子宫主韧带和骶骨韧带的处理:用超声刀分离直肠侧窝结缔组织,分开子宫骶骨韧带与直肠,助手可用弯分离钳将输尿管稍向外推开,用超声刀平面距子宫颈2～4 cm处切断骶骨韧带。处理主韧带:膀胱侧窝的前外侧为盆壁,后方为主韧带,内侧为膀胱。助手将子宫摆向右前方,用弯分离钳将输尿管拨向外侧,用超声刀平面贴近盆壁切断左侧主韧带,同法切断右侧主韧带。

手术技巧三:盆腔及腹主动脉周围淋巴结清扫:与传统开腹淋巴结清扫术相同,首要步骤就是先分离出输尿管,打开髂内、外动脉和髂总动脉鞘膜,行腹主动脉旁淋巴结清扫者,打开腹主动脉及下腔静脉鞘膜,然后依次清扫各组淋巴结。具体可用“直视、锐性、间隙、完整”8个字概括,“直视”是指手术要有良好的暴露,整个手术都在腹腔镜直视下完成;“锐性”是指整个手术用超声刀分离;“间隙”是指完全清扫淋巴结需打开血管鞘和血管壁之间的间隙,同时沿腰大肌和闭孔内肌筋膜与腹膜后脂肪淋巴组织之间的问隙分离,再切断各部位的淋巴组织;“完整”是指将整个盆腔淋巴结和腹主动脉周围淋巴结完全清扫,不论血管表面还是侧方的淋巴结,均须分离它们与血管之间的间隙,并彻底切除其系膜的脂肪组织不能遗漏。腹腔镜手术能更容易的抵达位置相对较深的闭孔及盆底深部并放大局部视野,且对血管鞘和血管壁之间间隙的判断和入路选择更为准确。

3.3 腹腔镜治疗妇科恶性肿瘤的并发症的预防

清扫盆腔淋巴结时,要注意动作要轻柔,特别是处理闭孔淋巴结时,要注意找准间隙,在闭孔神经上方,依次切除闭孔及髂内淋巴结,注意避免损伤闭孔神经及髂静脉;在切除腹主动脉周围淋巴结时,对所有需要切断的组织均要进行彻底的凝固,应于距腹腔静脉主干约5 mm处离断,以免使腹腔静脉分支凝固不彻底而出血,同时应注意防止肠系膜下动脉的损伤;在分离阴道与膀胱间隙时,勿损伤膀胱,注意阴道静脉丛的止血,因此处血管较粗大,以双极电凝止血为宜。在手术时应特别注意尽量避免对输尿管的过度牵拉,游离输尿管时,要保留一定的结缔组织作为保护,以免发生输尿管狭窄或输尿管瘘[9-12]。

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