任光荣论治中晚期恶性肿瘤探讨

孙宏文 南京中医药大学(南京 215003)

苏州市中医院任光荣主任医师系南京中医药大学兼职教授、博士研究生导师、享受国务院特殊津贴专家、江苏省名中西医结合专家、江苏省有突出贡献专家、苏州市名医、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,国家中医药局重点专科(消化科)创建单位学科带头人。先后兼任江苏省中西医结合学会副会长、苏州市中西医结合学会理事长、江苏省中西医结合消化病专业委员会主任委员,中国中西医结合消化病专业委员会委员。任光荣主任医师擅长于消化系统疾病的中西医结合治疗,对中晚期恶性肿瘤的中医药治疗经验丰富。笔者有幸随其侍诊,受益颇丰,现将其治疗中晚期恶性肿瘤的经验总结如下,以飨同道。

1 病因病机 中医对肿瘤的认识散在于浩瀚的中医典籍中。一般认为,“壮人无积,虚人有之。”《医案必读◦积聚篇》确切提出,“积之成也,正气不足,而后邪气踞之。”《诸病源候论◦积聚篇》谓:“凡虚弱失调之人,多有积聚之病。”《外科医案汇编》明确指出“正虚则为岩”,所有这些均明确指出了恶性肿瘤的发生与否与人的正气强弱密切相关。任老认为,肿瘤的产生是在正气亏虚,脏腑虚弱的基础上,外邪与内生的病理产物相搏,气滞血瘀,毒聚痰结,久而成积。元气根于肾精,依靠后天水谷精微滋养,中晚期肿瘤病人,在机体元气已虚的基础上,又长期化疗,可进一步损伤脾胃,导致脾胃功能丧失,元气衰竭,无力驱癌毒外出。此外,中医认为放疗的毒副反应或放射损伤,应归属于中医学中“热邪”、“热毒”、“火邪”之类,其病机主要是射线热毒之邪侵袭人体,伤阴(血)耗气,损阴伤津,导致机体脏腑功能失调所表现出一系列症状[1]。任老长期临床研究观察后认为:恶性肿瘤是一全身性疾病,是由多因素相互作用,经过多阶段发展而来的,其正气虚,主要以气虚、阴虚、气阴两虚占大多数,在正虚的基础上产生瘀,因瘀生结,因结产毒,故病机可归纳为:气阴亏虚,瘀毒内结,形成以虚为本,虚实夹杂之征候。

2 临床症状 中晚期恶性肿瘤患者除了各部位肿瘤所产生的特异性症状外临床多见神疲乏力、纳差消瘦、情绪低落、烦躁易怒、恶心嗳气、脘腹胀满、口干咽燥、时有发热、面色晦暗、头晕寐差、腰酸肢肿、二便失调。生活质量低下表现为经常需要休息,无法长距离步行,日常工作及社交活动受限制,自我感觉身体虚弱不适,注意力难以集中,情绪忧虑紧张,影响到睡眠和食欲,甚至生活无法自理,需要别人帮助,造成家庭生活及财务方面的困难。总之,恶性肿瘤患者整体生活品质下降。

3 治疗原则 长期以来,常常以“无瘤生存”为治疗目标,临床往往出现“过度治疗”。近年来随着对肿瘤治疗观念的转变,许多学者认识到肿瘤是一类全身性、系统性疾病,与中医一贯认为的肿瘤是一种局部属实,整体属虚的全身性疾病这一观点吻合。而中医的辨证施治常能延长患者的生存时间,称为带瘤生存。恶性肿瘤临床表现为局部实 (邪气实)、全身虚(正气虚),在治疗的漫长过程中,当邪正对峙,邪难压正的情况下,可出现“带瘤生存”的特殊阶段。此阶段治疗目的在于通过辨证论治改善症状,提高生存质量,延长生存期,这是中医治疗肿瘤的特点和优势之所在。2006年世卫组织(W HO)将肿瘤论述为可控性疾病,肿瘤是一种慢性病的观念逐渐被人接受,肿瘤的“带瘤生存”与高血压病、糖尿病的带病生存在某种程度上相似。任老认为:恶性肿瘤有手术机会者尽可能切除肿瘤,术前术后均可中药调治,如失去手术机会或放、化疗病人以及肿瘤复发、转移者均可予扶正祛邪的中药汤剂进行调治,以期“带瘤生存”,特别是高龄老人,本身代谢缓慢,肿瘤发展亦慢,更不宜过度治疗。

中晚期恶性肿瘤的辨治需根据各种临床症候,运用四诊八纲,辨析病变脏腑,辨明寒热虚实,体质情况,病邪性质,审证求因,审因论治,而扶正培本是不变的原则。历代医家对扶正治疗均十分重视,如张洁古在《外伤辨惑论》中指出,“养正积自消。”《活法机要》中明确提出,“故治积者,当先养正则积自除。”李时珍亦大力主张“养正破坚积。”《内经》提出“有形之积恐难尽伐,无形之气亟宜扶助。”任老亦认为应确立扶正祛邪、攻补兼施的治疗法则。在扶正培本治疗恶性肿瘤的法则中又以益气养阴法运用最为普遍,在祛除瘀毒内结的病理产物时,活血化瘀、消症散结、清热解毒亦是常用的治法。中医药治疗恶性肿瘤一般疗程较长,少则数月,多则数年,所以顾护胃气十分重要,所谓“有胃气则生,无胃气则死”。《素问◦平人气象论》曰:“人以水谷为本,故人绝水谷则死……”,李东垣曰:“历观诸篇而参与之,则元气充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋补元气。若胃气亏本弱,饮食自倍,则脾胃元气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也。”根据东垣《脾胃论》的观点,胃气是元气滋养之源,脾胃气虚则脏腑经络皆无所受气,而俱病俱虚。在辨证施治中,任老不局限于东恒学说,而汲取各家调理脾胃之长,“取其法而不泥其方”。根据中医学说的内涵,历来提倡治病不伤正气,因而对恶性肿瘤患者顾护胃气之法贯穿始终,其常言“得谷者昌,失谷者亡”。

4 方药运用 任老治疗恶性肿瘤病人临床常加减化裁的处方有:六君子汤、参苓白术散、沙参麦冬汤、一贯煎等,其基本方为:薏苡仁 30g,黄芪、白扁豆各 20g,生地、茯苓、白术、石斛各 15g,党参、天冬、麦冬、莪术各 10g,水蛭 6g。常用的益气养阴中药多选用:生炙黄芪、太子参、党参、生地、天冬、麦冬、白术、山药、黄精、石斛、鳖甲、枸杞、龟版、沙参、益智仁、桑寄生等。常用的活血化瘀类中药多选用:当归、桃仁、莪术、水蛭、赤芍、王不留行、丹参、蒲黄、五灵脂等。针对不同部位的恶性肿瘤,适当加入清热解毒、化痰散结类抗肿瘤中药,常选用的有:石见穿、威灵仙、蜀羊泉、藤梨根、拔契、老鹳草、半枝莲、白花蛇舌草、夏枯草、生牡蛎、苦参、叶下珠、八月扎、山慈菇、山豆根、黄药子、天花粉等。现代药理研究表明,以上多种药物有直接抑癌、杀癌功能,并可以减少癌栓形成,抑制癌细胞目标脏器的着床,抑制癌细胞对内皮细胞的浸润破坏,改善内皮细胞的分泌功能,在一定程度上可抑制转移灶的形成。益气养阴类中药可通过增强机体免疫功能,达到提高机体主动抗癌能力,通过抑制肿瘤血管生成,从而发挥抑制癌细胞生长和转移的作用,提高远期生存率[2,3]。如方中黄芪可提高单核吞噬细胞功能,促进免疫因子生成,提高机体免疫功能,与抗肿瘤药合用,有减毒增效作用。茯苓素可通过抑制肿瘤细胞的核苷转运而抑制肿瘤细胞 DNA合成,提高吞噬细胞产生肿瘤坏死因子的能力,增强杀伤肿瘤细胞作用,其提取物茯苓多糖可提高宿主免疫系统功能,改变肿瘤细胞膜磷脂化特性,从而发挥抗肿瘤作用。

5 疗效评价 关于恶性肿瘤疗效的评价,既往多以影像学瘤体大小的变化作为疗效评价标准,而在当前医学模式下,讲究“以人为本”,临床肿瘤疗效的评价已从瘤体大小的单一指标转化为多指标的评价。即以瘤体大小来评价近期疗效,以生存时间评价远期疗效,而以临床症状、体力状况以及家庭、社会生活状态等进行患者主观感受和生活质量方面的客观评价,并进行药物经济学分析,周岱翰等制定出了“实体瘤的中医肿瘤疗效评定标准(草案)”[4]。临床实践表明,近期疗效、远期疗效及生存质量等各指标之间并不一定存在一致性,由于多数恶性肿瘤确诊时往往已属中晚期,手术的作用受到限制,化疗的毒副作用制约其应用,而分子靶向药物的治疗模式与中医药的治疗有着许多异曲同工之处。任老认为:中医治疗肿瘤是整体观指导下的辨证与辨病施治相结合,通过中医药调治改善患者邪实正虚的状况,达到正盛邪衰、驱邪外出、或带瘤生存的目的,其疗效评价应注重患者的整体情况、自我感受、生活和生存质量的改善。任老长期临床实践表明,益气养阴活血为主治疗恶性肿瘤的主要作用有:①缓解症状,提高生活质量,②延长生存期 ,③减轻放、化疗的毒副作用,提高化疗完成率,④提高患者自身免疫功能 ,⑤可以一定程度地抑制肿瘤发展 ,⑥具有一定的抗转移、抗复发作用[5]。因而,中医药应当早期且全程参与肿瘤的治疗,而不仅是晚期患者的“最后选择”。

目前中医药对肿瘤的防治在继承传统的基础上,正在不断地发展,已成为继手术、放化疗之后治疗肿瘤的又一重要方法。中医药治疗属于整体治疗,不应只是局限于减少放化疗副作用或晚期肿瘤患者姑息治疗的“最后选择”,中医药在降低肿瘤的发病率及病死率中有其重要的一席之地。要认识到中西医学的不同优势,准确定位中医中药在肿瘤防治中的作用。

典型病例 例 1蔡某,男,80岁。 2001年发现前列腺癌进行手术治疗,术后即开始服用益气养阴、扶正祛邪类中药调治。2006年发现贲门癌又行手术治疗,术后继续中药调治。2009年 3月发现脑转移行伽马刀治疗,期间中药调治未中断。基本用药为:党参、黄芪、猪苓、茯苓、苍术、白术、白扁豆、生地、山药、当归、桃仁、莪术、水蛭、薏仁、白英、石斛、山萸肉、炙龟版、黄精、天麦冬,随症加减。患者目前精神尚可,轻度乏力,饮食如常,无明显消瘦,无脘腹胀满,无恶心呕吐,无吞咽困难,无头晕头痛,偶尔失眠,二便正常,舌淡、苔簿白,脉濡。患者生活质量卡氏评分达 80分。

例 2薛某,男,68岁。直乙结肠癌术后 5年,当时未行化疗,长期服中药调治,基本用药为:党参、黄芪、猪苓、茯苓、苍术、白术、扁豆、生地、石斛、当归、桃仁、莪术、薏仁、白英、藤梨根、山萸肉、黄精,随症加减。目前患者纳可便调,精神情绪睡眠均可,无明显消瘦,无腹痛腹胀,略有乏力,舌质淡、苔簿白,脉弦,生活质量卡氏评分达 90分。

例 3杨某,女,45岁。 2005年行左乳癌根治术,术后放疗、化疗各 6次。2007年 3月发现骨转移,随即服中药调治至今。基本用药为:党参、黄芪、猪苓、茯苓、苍术、白术、扁豆、丹参、生地、石斛、当归、桃仁、莪术、水蛭、鸡血藤、黄药子、薏仁、赤芍、白芍,随症加减。目前患者精神食欲尚好,偶有左上肢肿胀,消瘦不显,寐可便调,舌淡苔簿白,脉细。患者生活质量卡氏评分达 80分。

[1] 李石安.中医药对恶性肿瘤放疗解毒作用的临床现状研究 [J].中医药信息,2009,(26):7-9.

[2] 李涌健.益气养阴法防治癌转移的实验研究[J].中西医结合学报,2004,2(1):49-52.

[3] 任光荣.中晚期恶性肿瘤中医治疗之探讨[J].江苏中医,2001,22(5):4.

[4] 周岱翰.临床中医肿瘤学 [M].北京:人民卫生出版社,2003:620-622.

[5] 任光荣.益气养阴法防治消化系恶性肿瘤术后转移的临床疗效分析[A].第二十次全国中西医结合消化系统疾病学术会议论文汇编:285.