《侵权责任法》与军队医院医疗纠纷的防范

张 静，刘 红

侵权责任法将于2010-07-01实施，侵权责任法作为民法典的一个重要组成部分，其中第一次以法律的形式规定了医疗机构医疗侵权的责任，为医疗机构和全社会所关注，军队医疗机构在该法实施后尽快适应该法之规定，进一步做好医疗纠纷的防范处理，这是军队卫生行政机关，医疗机构的一项重要工作。笔者给合多年卫生行政工作和医疗诉讼的经验解读《侵权责任法》法律，并为军队医院防范处理医疗纠纷提出了自己的建议。

1 《侵权责任法》的主要特点

1.1 只要有过错，有损害后果，医疗机构就要承担赔偿责任

根据我国《民法通则〉》和《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中第八条第四项规定，“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系”承担举证责任。据此事，医疗机构要承担侵权责任，就必须具备民事侵权的四个要件，其中医疗行为与损害结果之间的因果关系，又是一个非常模糊的概念，不仅医患双方说不清楚，就是鉴定机构也是似是而非。作为处于强势的医疗机构，完全可以通过“鉴定机构”来轻松的将因果关系予以排除或基本排除。而作为普通的百姓，要证实医疗行为与损害结果存在因果关系，却比登天还难。

《侵权责任法》第五十四条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。”其意义很明确，患者损害具有损害后果时，医疗机构只要有过错，就要承担赔偿责任。《侵权责任法》对医疗损害责任新的规定，使我国民事赔偿责任原则重新得到了统一，“医疗行为与损害结果之间的因果关系”不再成为认医疗损害赔偿的要件。

1.2 告知义务成为必备的法定条件 《侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。”“医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。

在以往的医疗损害赔偿案中，医方几乎毫无例外的要申请由医学同行组成的医学会进行医疗事故鉴定或司法过错鉴定。山东省高级法院也规定：经明示后，医疗机构仍不申请鉴定的，判决医疗机构败诉。从这个角度看，医疗机构与患者在信息上的不对称和法官对医学知识的不了解，这种规定是正确的，但医疗事故鉴定由于体制上存在的弊端，其鉴定结论作为一种法律事实，是医疗机构最有利的挡箭牌。而经过医疗事故鉴定之后，法院往往就只认鉴定结论，判决结果也只以医疗事故鉴定结论为依据，医疗病历中作为原始证据其证明力远在鉴定之下，这实际上是把医疗损害赔偿案的审判权拱手让给了医学会和鉴定机构。

1.3 未尽到相应诊疗义务造成损害，就应当承担赔偿责任《侵权责任法》第五十七条规定：“医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。

“当时的医疗水平”并不包含当地的之意思，也并不仅仅指某个医院的医疗水平。如果本院不能解决就应在对患者负责的前提下，积极的联系其他力量或转外地医院治疗。是否在诊疗活动中尽到与当时的医疗水平相应的治疗义务，将是法院在案件审理中进行考量的重要内容。未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构就应当承担赔偿责任。

1.4 医疗机构违法、违规，推定医疗机构有过错 《侵权责任法》第五十八条第（一）项规定：“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”，“推定医疗机构有过错”。这一条款与本法第五十四条是相对应的，其本质也是排除“因果关系”的重要条款，医疗机构违法、违规，本来就是严重的过错。而在以往的诉讼中，明明是医疗机构违法违规，也有损害后果，但经鉴定却没有或基本没有因果关系，很难追究医疗机构的过错责任。《侵权责任法》实施后，只要能够证明医疗机构及医务人员的行为违反了法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定，完全不需要任何鉴定就可直接推定医疗机构有过错。

1.5 拒绝提供或隐匿伪造篡改销毁病历，推定医疗机构有过错 《侵权责任法》第六十一条规定，医疗机构及其医务人员对一些种类的客观病历资料有按照规定填写并妥善保管的义务；医疗机构有根据患者要求提供查阅、复制的义务。对于这些病历资料，首先，医疗机构必须要有，不能隐匿；其次，医疗机构必须要按照规定填写；再次，医疗机构必须妥善保管；最后，在患者提出要求的时候，医疗机构必须向患者提供查阅、复制。医疗机构不履行这些义务，就是过错。

第五十八条规定，医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，以及伪造、篡改或者销毁病历资料，患者因此受到损害的，推定医疗机构有过错。在过去司法实践中，一些医疗机构借自身掌控病历资料的优势地位，往往采取隐匿，伪造、篡改或者销毁病历资料或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，以此方式来影响法院的判决。这种做法不仅加剧了医患对立，也在一定程度上损害了法律的公平正义。《侵权责任法》实施后，凡医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料，以及伪造、篡改或者销毁病历资料，患者因此受到损害的，人民法院可以不通过鉴定而且直接推定医疗机构有过错，并判决医疗机构承担责任。

1.6 医用产品质量损害可直接向医疗机构请求赔偿 《侵权责任法》第五十九条规定：“因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿”。

《侵权责任法》的规定，使医用产品质量损害赔偿与《合同法》及《产品质量法》的规定相统一，扩大了患者追偿的责任对象，规定了医疗机构对其向患者提供的药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷及输入患者体内血液的合格性负有先行赔偿的担保义务，对患者行使权利提供了便利。

1.7 紧急情况下医方有单方行医权，有不得拒绝抢救的义务 不久前，北京一家医院曾发生因患者家属拒绝在手术同意书上签字而导致孕妇死亡的事件，引起了各界的关注和讨论。在患者生命垂危的紧急情况下，是否必须经过其亲属的签字同意，医院才能实施抢救？《侵权责任法》五十六条对此作出了规定：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施”。这条规定赋予了医疗机构在紧急情况下的特殊行医权，排除了医疗机构拒绝抢救的借口。同时，在紧急情况下及时抢救生命垂危的患者，也成了医疗机构不可推辞的法定义务。

1.8 医疗机构负有不得实施过度检查的义务 《侵权责任法》第六十三条规定：“医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查”。以往，一些医疗机构以经济利益为目的，往往视患者为肥肉，对就诊患者实施不必要的检查，小病大治，开具大处方，形成天价医疗费用，造成患者不必要的损害和损失。《侵权责任法》的这项规定，扩大了对就诊患者的保护力度和范围，加强了对医疗机构的规范和约束，对于控制和降低人民群众反映强烈“看病贵”的问题，具有十分重要的意义。

1.9 医疗机构对患者的隐私负有保密义务 《侵权责任法》第六十二条规定：“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任”。

疾病属于个人隐私。患者的病情及健康资料，属于与一般个人信息相比，是更重要的个人隐私。患者到医院看病，往往还可能要将除疾病以外的其他隐私暴露给医师。对于这一切，医疗机构及其医务人员都对患者负有保密义务。

2 《侵权责任法》实施后军队医院防范医疗纠纷的重点

2.1 提高综合素质，提升社会形象 综合素质，要求军队医务人员（包含聘任的文职人员，地方人员）首先要有良好的医德修养，自律，慎独，敬业和无私奉献。其次，要有较高的业务水平，加强心理学、伦理学、法学、美学等边缘知识的学习。

掌握沟通技巧，开通交心桥梁。护士的沟通能力不同，就会产生不同的沟通效果。提高沟通能力，首先要讲究语言艺术，说话恰到好处。谈话的声音不高不低，语气柔和可亲，语速不快不慢，语言简练而重点突出。另外，还要注意行为沟通肢体语言的运用，包括护士的表情、眼神、手势、体态等。与患者交谈时面带微笑，是赢得患者好感的最快途径。目光适当相接且柔和、自信会增强亲和力和感染力，使患者易于接受。

2.2 互相尊重理解，学会换位思考 为了预防医患纠纷的发生，就应提前对患者履行告知义务，既取得免责，也获得患者的理解。反过来，医护人员也要尊重和理解患者的感受，患者并不想无理取闹，在风险保障机制不健全的情况下，由于信息的不对等，他们的选择是盲目的，只有真正了解了医疗风险，其选择才可能是负责任的。只有双方都能设身处地地为对方考虑，在相互理解和信任中，才能取得解决问题的满意效果。

2.3 尊重患者权利 对《侵权责任法》中规定的患者权力，医疗机构的义务，一定要逐条落实，不能漏项，否则这些过错可被直接认定，以住的医疗事故鉴定和司法鉴定中的保护功能不能发挥任何作用。医疗行为治病救人不可避免地具有双刃剑功能，如不依法办事，其可能就是一把”单刃剑”发生的不良后果只能由医疗机构负责了。

2.4 落实规章制度 落实规章制度，这才是最重要的，笔者经历了数百例医疗纠纷诉讼案件，大部分都是医疗机构败诉，究其原因，都是医疗机构违反了《医疗技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗护理技术操作常规》等规范性文件，规章制度落实不到位，医疗护理文件记录缺乏及时性、准确性和完整性而致医院败诉。

2.5 规范病历书写 《侵权责任法》实施后，对病历书写，告知义务的要求非常严格，如果发生医疗纠纷诉讼是以证据为本。当前存在的主要问题：基本制度执行不规范，记录不完整，术前讨论过简，重要告知不明确，缺少术前评估等。打官司就是打证据，一定要严格按《病历书写规范》的要求书写，病历在医疗过程中形成的证据包括：①书证：病历、医疗证明、器械检查报告、科室工作记录本；②就诊登记：挂号凭证、收据、处方等、病历资料的诉讼的重要证据，入院记录、体格检查应当控制系统循序进行，要特别注意与主诉有关的体征应详细记录，应注意病程记录的时限要求及医嘱规范和禁止性规定。

2.6 掌握纠纷处理技巧 态度诚恳谦虚，不找客观理由。与患者发生纠纷，往往都是患者对医护人员的服务态度、操作技术、等候过久、疏忽造成的小失误等不满意造成的。比如，静脉输液穿刺一次不成功，输液完毕呼唤拔针没及时赶到等，这时护士应向患者主动道歉，绝不能说“你的血管太不好找了”或“正忙着”等话。这样会引起患者的反感，寻找其他问题而使矛盾升级。

不无原则赔偿，强求息事宁人。纠纷发生后，尽快找专业律师咨询，首先解决两介问题，一是该赔吗？二是赔多少？目前部分军队医疗机构弄不清楚这两个问题，即使责任不在己方，不想惹麻烦而甘愿私下了断。其实，这样做并不能达到息事的目的，有时反受其害，还助长不正当维权之风。

综上所述，《侵权责任法》实施后，对于军队医疗机构来说，责任更重了，压力更大了，只有通过更好的学法用法才能化被动为主动，只有严格的依法行医才能更好的防范和处理医疗纠纷。