高血压社区适宜技术依从性的评价及分析

邱德星,李瑞莉,梁小云,刘伟平,巫云辉,李玥,杨灶金,李惠霞

高血压是心血管疾病发病、致残和死亡的重要危险因素之一[1]。据卫生部、国家统计局调查结果,全国高血压现患人数高达 1.6亿[2]。在高血压的发生、发展过程中,内因仅起约20%的作用,而生活行为方式是其主要的决定因素[3]。 《中国高血压防治指南》指出:高血压防治应从以大医院为中心转向以社区为中心。本研究通过采用 《社区卫生服务适宜技术手册 -社区高血压病例管理规范》对社区医务人员进行规范化培训,提高医务人员对适宜技术应用的依从性,并对社区高血压患者进行药物和生活行为干预,促使高血压患者自觉地采纳有益于健康的生活方式,从而提高高血压患者的依从性和满意度,提高其生活质量,有效延迟或防止心脑血管病并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年 6月—2006年 12月,深圳市光明新区公明办事处社区健康服务中心的社区医生通过规范化培训后对登记在册的 500例高血压患者进行为期 1.5年的系统管理和行为干预。高血压的诊断依据 1999年世界卫生组织/国际高血压联盟 (WHO-ISH)高血压治疗指南中制订的新的 18岁以上者高血压诊断标准和分级方法进行。

1.2 管理与干预方法 根据规范的要求,以血压控制为切入点和目标,先对社区医生进行规范化培训,规定了家庭医生对初诊、复诊和转诊患者进行病例管理的流程和相关行为,减少治疗过程中的随意性,提高其服务质量,改变其服务行为。流程包括评估、分类和处理三部分,每一步工作都有所依据,同时对高血压患者的药物治疗和非药物治疗的指导进行了详细的规定。随访观察社区医生的服务质量和高血压的治疗结果,并与 2005年 5月的基线资料进行对比分析。

1.3 评价指标 (1)医生依从性:社区医生对管理规范的遵从程度。(2)患者依从性:患者对医疗或健康建议的遵从程度,包括用药、膳食、生活方式的改变等方面。 (3)患者满意度:是指患者对社区医生的服务和疗效的满意程度,满意度分数范围为 1～10分,≥7分为满意。

1.4 统计学方法 采用 EPIDATA 3.01软件进行数据录入,采用 Stata 8.0统计分析软件进行数据处理。采用 χ2检验和Logistic回归分析,以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 社区医生培训前后业务能力改变情况及依从性分析

2.1.1 培训后社区医生的高血压知识水平和病例诊治业务能力有了明显的提高,与培训前比较差异有统计学意义 (P＜0.01,见表 1)。

表 1 96名社区医生培训前后高血压知识和病例诊治业务能力的比较[n(%)]Tab le 1 Comparison of hypertension know ledge and case diagnosis and treatment capabilities before and after training among 96 community doctors

2.1.2 对 96名参加病例管理的医务人员的管理意愿进行调查,愿意按照《社区高血压病例管理规范》进行管理的比例由培训前的 36人(37.5%)增加到培训后的 90人(93.8%),1.5年后增加到 92人(95.8%)。与培训前比较,差异均有统计学意义(χ2值分别为 67.32、73.50,P＜0.01)。

2.1.3 根据适宜技术的要求,对血压良好且没有出现无法耐受的药物副作用及新出现的并发症的患者,应每月随访 1次,否则应至少两周随访 1次。在随访表中,要求医生填写下次随访时间,并告知患者。由于出现药物副作用和并发症的患者比例很低,因此此次仅以血压控制情况来评价社区医生对患者随访时间的依从性。总体上社区医生正确填写随访时间的比例达到78.76%(见表 2)。

表 2 社区医生对高血压随访时间的填写情况[n(%)]Tab le 2 The writing condition of hypertension follow-up time by community doctors

2.2 患者的服药依从性及满意度

2.2.1 不同的模型反映了项目干预效果,模型 1为最优模型:项目干预后,患者服药依从性提高,在干预后的 45 d时效果尚没有显现出来,干预后 90 d时依从性是干预前的 3.78倍(P＜0.01),干预后 180 d是干预前的 2.94倍(P＜0.05,见表 3)。

表 3 项目干预对高血压患者服药依从性的 Logistic回归分析Tab le 3 Logistic regression analysis of project intervention on medication compliance among hypertension patients

2.2.2 项目干预前患者的满意率为 95.6%,95%CI为(92.8%,97.4%),项目干预后提高到了 97.8%,95%CI为(95.9%,98.8%)。项目实施后,在控制教育程度、年龄因素后,满意与不满意之比是项目干预前的 1.997倍,即约提高了 1倍(P=0.033,见表 4)。

表 4 项目干预对高血压患者满意度的Logistic回归分析Tab le 4 Logistic regression analysisofprojectintervention on satisfaction among hypertension patients

3 讨论

国外经验表明,控制高血压的最有效方法是社区防治[4]。北京、天津、上海等地的社区卫生服务范围的高血压管理试点结果同样表明,社区干预措施能直接影响与高血压相关的心血管疾病和脑卒中的发生[5-7]。根据国际慢性病防治领域新理念,忽略社会环境对个体行为的塑造作用,而仅倡导以个体改变生活方式为主导的预防策略,效果非常有限。承诺让高血压控制成为全球性的健康重点,应该包括政策和执行两个方面的内容。建立和完善综合防治相关组织机构、制定简明扼要的地区性相关治疗指南和适宜技术,是高血压的社区干预在全社会推广的前提[8-9]。因此,高血压防治的工作重点应放在社区:以基本医疗为切入点,将一线卫生保健专业人员培训成为全球高血压防御计划的一线力量,通过对社区高血压人群的综合管理、干预和血压的积极控制,可以有效地降低高血压的患病率以及由高血压导致的心脑血管疾病的发生率及死亡率[10-11]。

医生的依从性是指社区医生对管理规范的遵从程度。提高社区健康服务中心的防治能力是实现我国全人群高血压防治目标的核心环节。我们要通过多种多样的切实有效的培训方式,广泛而有效地提高社区医生高血压的诊治水平,才能更快地提高我国人群的高血压控制率。患者依从性是指一个人的行为对医疗或健康建议的遵从程度,包括用药、膳食、生活方式的改变等方面。在我国,影响患者依从性的因素非常复杂,经济因素在目前影响较大。多数专家认为,有四大因素影响依从性,即患者、疾病、治疗及环境因素,因此如何提高社区医生的业务水平,主动按规范进行管理是关键[12]。

本研究发现,培训后社区医生的高血压知识和病例诊治业务能力有了明显提高,按照 《社区高血压病例管理规范》进行管理的意愿明显提高,有效地加强了医生对随访的管理,改变了医生的管理行为。其中对于血压控制良好的患者,医生填写下次随访时间正确的比例为 94.94%,而对于血压控制不好的患者,这一比例为 31.01%。一般来说,患者依从性好其血压可以得到有效控制,而血压控制不好的患者往往由于种种原因依从性不高,需要针对这一部分高血压患者加强管理。

本研究结果显示,项目干预后,患者服药依从性提高,满意度也提高。高血压社区防治适宜技术的开发与应用对于落实非药物治疗、合理用药、提高患者的遵医行为具有积极的作用。社区医生和医院健康专家的协力合作创造条件、改善环境,从而有利于其成为健康生活与行为方式的表率和倡导者,有利于提高社区卫生服务的连续性,加强患者对社区健康服务中心和慢性病管理的认同,进而可提高高血压患者治疗的依从性和满意度,有效降低血压控制费用。

此外,本项目通过社区医生和医院专科医生间双向转诊制度和有效合理随访制度的建立,合理地配置了卫生资源,巩固和完善了原有心脑血管疾病社区综合防治的组织结构、运行机制和工作体系,密切了医患关系,提高了社区卫生服务的公平性与可及性,从而为高血压综合防治探索了一条可持续发展的道路。

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