分娩镇痛在重度子痫前期患者自然分娩中的效果观察

凌 勇 李红梅 夏东云 (浙江绍兴市妇幼保健院 312000)

妊娠期高血压疾病是孕产妇和围生儿死亡的重要原因之一，适时终止妊娠是重要的处理措施。我院近年来对重度子痫前期产妇自然分娩时采用连续硬膜外麻醉分娩镇痛取得较满意效果，报道如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象 2007年1月至2008年12月，我院共收治重度子痫前期产妇204例，诊断标准及分度以全日制高等学校教材《妇产科学》第7版为依据[1]。其中118例(57.8%)因胎儿宫内窘迫、胎儿生长受限、臀位、早产、贫血、要求剖宫产及经产妇等原因予以剔除。将入选的86例(42.2%)单胎头位、足月、要求阴式分娩、无阴式分娩及分娩镇痛禁忌证的初产妇分为两组:观察组44例，年龄(26.8±1.7)岁，身高(154.3±11.2)cm，体重(67.4±5.1)kg，孕周(39.4±4.2)周，宫颈Bishop评分(7.8±1.3)分；对照组42例，其年龄、身高、体重、孕周、宫颈Bishop评分等相关因素与观察组大体相似。

1.2 方法 两组均视病情予解痉、降压、促宫颈成熟等治疗；若未临产则予以人工破膜加缩宫素(催产素)引产。产妇宫口开2cm时送入产房。①观察组：给予硬膜外麻醉，取L2～3或L3～4间隙穿刺入硬膜外腔，置硬膜外导管。首次注入0.2%罗哌卡因(ROP)3～5ml，如无全脊麻症状，留置导管，接可控镇痛泵持续注入0.125%罗哌卡因(内含芬太尼2mg/L)，首剂6～8ml，维持量5～6ml/h，设定追加时间为15min，追加剂量2ml/h，根据个体镇痛效果调整。分娩结束后拔出硬膜外导管结束分娩镇痛。由助产士对入组产妇进行一对一的陪产管理，负责产程、指标观察，生活照顾，心理、生理指导，与产妇进行情感沟通交流及接生，直至产妇产后回病房。②对照组：除未实施分娩镇痛外，其他方法同观察组。两组产妇在产程中发现有宫缩抑制时积极予以催产素静脉滴注或(和)人工破膜。

1.3 观察指标

1.3.1 疼痛程度 以WHO疼痛分级法进行评级。0级:无痛，心情平静;Ⅰ级:轻度腰腹酸痛，心情尚可，极易耐受;Ⅱ级：明显腰腹酸痛，心情不安，不易耐受;Ⅲ级:强烈腰腹酸痛，心情明显不安，无法耐受。

1.3.2 产时监护 分娩时每15min监测1次血压（测算平均动脉压）、心率、呼吸及血氧饱和度；记录产程时间、分娩方式、不良反应、胎儿窘迫，新生儿窒息、产后出血量及产后尿潴留等指标。

2 结果

2.1 两组产妇分娩疼痛比较 观察组:镇痛起效时间(12.67±5.65)min，镇痛完善时间(21.32±10.87)min。疼痛评级0～Ⅰ级41例(93.2%)，Ⅱ级3例(6.8%)，无Ⅲ级病例。对照组：疼痛评级Ⅱ级4例（9.5%），Ⅲ级38例（90.5%），无0～Ⅰ级病例。两组间评分0～Ⅰ级者比较差异有高度统计学意义(χ2=74.79，P＜0.01)。

2.2 两组平均动脉压、呼吸、心率、血氧饱和度比较 详见表1。

表1显示，观察组镇痛后平均动脉压、心率及呼吸较镇痛前明显降低、减慢；与同时段对照组比较也明显降低，差异有统计学意义。观察组镇痛前、后血氧饱和度与对照组比较差异无统计学意义。

2.3 两组分娩方式、胎儿窘迫、新生儿窒息、产后尿潴留、催产素使用率情况比较 见表2。

表1 两组产程中平均动脉压、呼吸、心率、血氧饱和度比较 （s）

表1 两组产程中平均动脉压、呼吸、心率、血氧饱和度比较 （s）

平均动脉压(mmHg)心率(次/min)呼吸(次/min)血氧饱和度(%)镇痛前 宫口开全 胎儿娩出 镇痛前 宫口开全 胎儿娩出 镇痛前 宫口开全 胎儿娩出 镇痛前 宫口开全 胎儿娩出观察组 44128.2±12.4 111.2±11.7 108.2±10.6 101.4± 9.1 96.1± 8.9 93.6±8.220.0±2.1 7.2±1.9 16.4±1.6 97.2±1.6 98.5±10.1 99.3± 9.9对照组 42123.2±11.7 129.8±12.7 128.7±12.3 101.9±10.9 109.8±11.1 102.1±9.920.8±2.0 22.3±2.9 20.5±1.9 97.1±9.2 97.5± 9.4 99.1±10.0 t 1.921 7.068 8.291 0.231 6.329 4.344 1.807 28.689 10.843 0.071 0.475 0.093 P＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05组 别 例数

表2 两组分娩方式、胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、产后尿潴留、催产素使用情况比较 [例（%）]

表3 两组产程时间及产后出血量比较 （s）

表3 两组产程时间及产后出血量比较 （s）

组 别 例数 总产程（min）第一产程（min）第二产程（min）第三产程（min）产后出血量（ml）观察组 44 467.3± 2.5 418.0±47.3 57.2±23.6 6.0±2.2 215.2±55.0对照组 42 536.2±40.2 486.0±55.4 53.4±22.4 6.3±2.4 220.4±57.6 t 11.349 6.131 0.765 0.605 0.428 P＜ 0.01 ＜ 0.01 ＞ 0.05 ＞ 0.05 ＞ 0.05

表2显示，观察组剖宫产率明显低于对照组，差异有统计学意义；胎儿宫内窘迫、新生儿窒息、产后尿潴留、催产素使用率等指标两组比较差异均无统计学意义。

2.4 两组产程时间及产后出血量比较 见表3。

表3显示，观察组总产程和第一产程时间明显短于对照组，差异有统计学意义；第二、三产程时间和产后出血量两组基本相似，差异无统计学意义。

2.5 分娩镇痛副反应 观察组产后1～4天有3例(6.8%)出现头痛及腰背痛，出院时均自行缓解。

3 讨论

妊娠期高血压，尤其是重症子痫前期，产妇子宫收缩疼痛可导致体内儿茶酚胺水平升高，使血管收缩加剧，产妇的耗氧量明显增加，血压持续增高，给产妇和胎儿带来危险。由此，对于妊娠期高血压，特别是重症子痫前期的产妇，在自然分娩中实施镇痛可有效地减少分娩中的危险因素。采用连续硬膜外麻醉分娩镇痛，其神经阻滞的阶段性强，阻滞了子宫下段、宫颈、骨盆底及阴道的运动神经(L1～S4)，降低了盆底的阻力，有利于胎头下降及宫口扩张。本文观察组的总产程和第一产程时间明显短于对照组，与张秀兰等[2]认为硬膜外阻滞分娩镇痛可有效缩短产程等观察相一致。

由于采用分娩镇痛，观察组镇痛后平均动脉压、心率、呼吸等较镇痛前明显降低、减慢，与同时段对照组比较也明显降低。其机制是:①胸腰段脊神经阻滞后腹肌松弛，妊娠子宫压迫下腔静脉导致静脉回流障碍，心排出量减少;②交感神经阻滞后外周血管扩张，平均动脉压下降;③分娩镇痛通过阻滞感觉神经的传入和交感神经的传出，减少儿茶酚胺、内啡肽、促肾上腺皮质激素和皮质醇的释放，降低产妇的应激反应，减少产妇对氧的消耗，减少疼痛引起的心输出量增加和血压升高;④分娩过程中采取一对一的全产程陪产，缓解了产妇紧张情绪，避免血压波动和心率、呼吸的加快。

本文对重度子痫前期产妇采用分娩镇痛，减少了子痫、脑血管意外等并发症的发生，同时有效降低了胎儿宫内窘迫、代谢性酸中毒等情况，降低了产妇分娩的风险。笔者提示，在行分娩镇痛时，达到疼痛缓解即可，不一定要求完全无痛，对进入第二产程的产妇尽量不用药或减少用药，指导准确使用腹压。

[1]乐杰.妇产科学[M].第7版.北京:人民卫生出版社，2007:92-99.

[2]张秀兰，陆瑞光，滕永华，等.持续硬膜外全产程分娩镇痛加全产程陪产的临床观察[J].中华围产医学杂志，2007，10(1):41-43.