早期诊治胎盘早剥

杨彩虹，李勇逵，林 燕，黎燕芳，林雪梅

（广东省四会市人民医院，广东四会 526200）

胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症，起病急、进展快，如处理不及时，可危及母婴生命。在临床工作中，部分胎盘早剥病例症状不典型，容易误诊、漏诊。本文回顾性分析我院52例胎盘早剥患者的临床资料，旨在提高胎盘早剥的早期诊治水平，减少母婴并发症，改善母婴预后。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2007年1月～2008年12月我院共收治孕产妇7 258人，其中，胎盘早剥52例，发生率为0.72%，年龄19～42岁；初产妇 19例，经产妇 33例；孕周 20～41+6周；≥37周者 19例，＞28周但＜37周者28例，＞20周但≤28周者5例。

1.2 发病诱因

合并有妊娠高血压疾病15例（28.8%），重度12例，轻度3例；胎膜早破14例（26.9%）；机械性因素 15例（28.8%），包括不当性生活史4例、创伤史2例、脐带绕颈7例、脐带过短2例；长时间静坐2例（3.8%）；静脉滴注催产素引产2例（3.8%）；无明显诱因17例（32.7%）。

1.3 临床表现

按临床表现分为两组：A组即典型组（15例），B组即不典型组（37例，包括临床误诊和漏诊的）。A组全部有腹痛，有或无阴道流血；体征有血压下降、板状腹、宫壁压痛、胎位胎心不清。B组临床症状较轻微，部分表现为阴道流血，部分病例只是临产中宫缩较强；体征一般没有板状腹、宫壁压痛、胎位胎心不清等，有时有胎心减速；本组产前确诊13例，误诊和漏诊24例，大部分误诊为临产、先兆临产、先兆早产，部分误诊为前置胎盘，部分病例仅于产后检查胎盘时发现。52例中有39例做了B超检查，有18例提示胎盘后血肿，准确率达46.15%。

1.3 统计学处理

应用SPSS 10.0软件进行统计学分析，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 孕产妇妊娠结局

52例中有38例行剖宫产术，12例顺产，2例分别为孕20周、28周者，均为症状轻微的Ⅰ度胎盘早剥，均由B超确诊，在严密监测下安胎治疗1周左右，病情稳定出院；随访孕28周的1例于孕31+2周时发生胎膜早破，安胎至32+2周时因羊水过少静脉滴注催产素引产失败行剖宫产术，新生儿轻度窒息；另1例病例随访至30周后失访。见表1。

2.2 孕产妇妊娠并发症

并发失血性休克10例（19.23%），全部为Ⅲ度胎盘早剥，有9例进展至DIC，其中1例死亡，1例产后出现左心衰、不完全性肠梗阻。合并产后出血并子宫卒中（均于术中确诊）12例（23.07%）：Ⅲ度胎盘早剥9例、Ⅱ度1例、Ⅰ度2例，有 5例合并DIC，其中1例因术中出血难以控制而行子宫次全切除术，其余4例经积极处理后成功保留子宫。见表1。

表1 胎盘早剥类型与孕产妇并发症比较[n（%）]

2.3 新生儿结局

共出生51例新生儿，其中死亡15例，足月无窒息儿12例，早产儿18例，轻度窒息儿4例，重度窒息儿2例。见表2。

表2 新生儿出生情况[n（%）]

3 讨论

胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症，起病急、进展快，如处理不及时，可危及母婴生命。部分轻型胎盘早剥症状不典型，临床容易误诊、漏诊，仅于产后检查胎盘时发现。本组资料中病因方面，妊娠高血压疾病占首位（28.84%），以重度子痫前期为主（23.07%）；胎膜早破14例（26.41%），其中4例合并妊娠高血压疾病，2例合并脐带绕颈、脐带过短，2例在静脉滴注催产素过程中发生胎盘早剥，6例无其他妊娠合并症，可能与先露高浮、突然破膜导致较多羊水流出、宫腔压力降低等有关。在机械性因素中，有创伤史者2例，脐带因素者9例，值得注意的是有性生活史者4例，原因可能是性生活时姿势不当、粗暴致宫壁受到冲撞引起。本组病例中没有因长期仰卧位而发生胎盘早剥的，有2例是由长时间静坐引起，其机制是压迫下腔静脉，子宫静脉压突然升高，蜕膜静脉床淤血或破裂，形成胎盘后血肿，导致部分或全部胎盘早剥。

胎盘早剥类型与母婴预后关系密切。本组病例中，母体并发失血性休克、DIC、死亡的均为Ⅲ度胎盘早剥，产后出血并子宫卒中的12例中有9例为Ⅲ度胎盘早剥；新生儿结局方面，死亡的15例新生儿中，有13例为Ⅲ度胎盘早剥，2例Ⅱ度胎盘早剥。从母体并发症可知，A组15例中有7例发生产后出血并子宫卒中，7例中有6例进展至失血性休克、DIC，1例死亡，而B组37例中只有5例发生产后出血并子宫卒中，其中有4例进展至发失血性休克、3例进展至DIC，经积极抢救，无一例死亡。以上分析说明临床症状典型的病例多为重度胎盘早剥，并发症高，母婴预后差，而临床症状不典型的多为轻型胎盘早剥，并发症发生率低，母婴预后好。因此，应当从临床症状不典型的病例中早期发现胎盘早剥，避免患者进展至Ⅲ度胎盘早剥，及早治疗以改善母婴预后。

本组资料中B组均为临床症状不典型、体征不明显的病例，因大多为轻型病例，胎盘后血肿不明显，故B超检出率亦不高，37例中13例经B超确诊。分析于分娩前确诊的13例可归纳为以下几点：①患者阴道流血水，暗红色、稀、量较多，有不规律腹痛，体征上无板状腹，但宫缩时宫壁张力大；②性生活或创伤后出血，无腹痛但有宫缩，宫壁张力较大；③有规律腹痛，宫缩频，伴阴道流血，予宫缩抑制剂未能抑制；④妊娠高血压疾病患者出现阴道流血较多，无腹痛。误诊和漏诊24例可归纳为：①误诊为前置胎盘4例，该类患者阴道流血较多、无腹痛，B超未提示前置胎盘；②误诊为先兆临产、先兆早产9例，该类患者有持续少量阴道流血，有或无不规律腹痛，但可摸到较强宫缩，宫口未开，往往合并重度子痫前期；③误诊为临产11例，该类患者宫缩强，无阴道流血，胎心异常，体征上宫壁张力大，但有间隔期。由此可知，胎盘早剥的早期病例一般都有异常的阴道流血、异常的宫缩（腹痛与宫缩程度不符合），尤其是合并重度子痫前期、性生活或创伤史的要高度怀疑。

综上所述，胎盘早剥严重程度与母婴预后呈正相关，积极防治妊娠高血压疾病、胎膜早破，密切观察脐带绕颈的孕妇，妊娠中晚期避免性生活、长时间静坐及仰卧位，静脉滴注催产素时密切监测宫缩避免宫缩过强，可在一定程度上减少胎盘早剥的发生率。对妊娠高血压疾病、有性生活或创伤史的孕产妇出现持续少量阴道流血，有或无宫缩痛，子宫张力增高，临产后宫缩异常、子宫张力增高的孕产妇要提高警惕，结合B超、胎心监护等检出胎盘早剥的早期病例，以减少误诊和漏诊，降低母婴并发症、死亡率。

[1]明成秋.不典型胎盘早剥80例分析[J].中国误诊学杂志,2009,9(19):4693-4694.

[2]黄振宇.胎盘早剥的早期临床诊断[J].中国妇产科杂志,2008,9(6):428-430.

[3]杨丽,王琪.胎盘早剥191例诊断分析[J].中国妇产科临床杂志,2007,8(1):53-54.

[4]袁红,苏放明,张海鹰,等.胎盘早剥超声表现与临床病理结果对比分析[J].中国妇幼保健,2007,22(6):795-797.

[5]游泽山,杨清,杨永忠,等.45例胎盘早剥误诊及漏诊分析[J].中山大学学报:医学科学版,2004,25(1):157-158.

[6]乐杰,谢幸,丰有吉.妇产科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2005:118-121.

[7]刘映粦.高危妊娠监护治疗学[M].3版.北京:中国协和医科大学,北京医科大学联合出版社,1997:131-135.