预注小剂量阿曲库铵预防芬太尼引起咳嗽的临床观察

胡微澜 叶建新 任珍

芬太尼是常用的麻醉性镇痛药，临床上常配伍其他药物进行全麻的诱导和术中麻醉的维持。但在推注芬太尼过程中常有患者发生咳嗽反应。据文献报道，临床麻醉中芬太尼诱发咳嗽的发生率约为28% ～46%。咳嗽常引起机体内环境瞬间发生剧烈变化，胸膜腔内压明显升高，影响静脉回流，同时脑脊液压力升高，可能导致严重的并发症。如何预防芬太尼诱发的咳嗽反应，对提高患者麻醉安全具有重要意义。笔者通过应用预注小剂量阿曲库铵，观察预防芬太尼引起的咳嗽的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择进行全身麻醉的患者80例，ASA分级I～II级，其中男43例，女37例。年龄19～59岁，体质量45～69 kg，随机分为A、B两组，每组40例。所有患者排除了呼吸系统疾病和近期呼吸道感染病史。

1.2 方法 所有患者入手术室前30 min给予长托宁0.5 mg、鲁米那0.1 g肌内注射。入室后开通静脉，连接监护仪。监测患者的血压、心率、脉搏、血氧饱和度和心电图。患者予面罩吸纯氧，全麻诱导开始予先采用咪达唑仑0.01 mg/kg、丙泊酚1 mg/kg麻醉诱导用药，待患者意识完全消失后随机分为A、B两组。A组静脉给予芬太尼5 ug/kg后2 min给予阿曲库铵0.5 mg/kg，B组先静脉注射小剂量阿曲库铵0.02 mg/kg后1 min再给予芬太尼5 μg/kg、再继续给予阿曲库铵0.5 mg/kg，两组均待2 min后完成气管插管。推注芬太尼采用分次少量。

1.3 观察项目 咳嗽评分:0分无咳嗽;1分轻度咳嗽(1～2次)或仅有咳嗽动作;中度咳嗽(3～4次);3分窒息咳嗽(≥5次)。

1.4 统计分析 统计两组咳嗽发生率，并采用卡方检验。P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者年龄、性别、体重均差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 两组患者咳嗽发生率 A组咳嗽率57%，B组咳嗽率7%，A组明显高于B组(P＜0.05)，见表1。

表1 两组咳嗽程度比较(例，%)

3 讨论

目前有关芬太尼诱发咳嗽的机制还不十分明了，可能与下面几方面有关:①体内存在的阿片受体按其激动后所产生的不同效应又可进一步分为 μ、κ、δ、σ等主要亚型［1］，芬太尼导致部分患者发生咳嗽，可能是在机体的呼吸道中存在某种类型的阿片受体(如μ受体)，参与了芬太尼诱发咳嗽的发生并起重要介导作用。Karlsson［2］证实，在一种几内亚猪体内呼吸道中存在一定数量的阿片受体，它能引发咳嗽及支气管痉挛;②快速适应性肺牵张感受器(RARs)及C类神经纤维感受器:喉部和气管支气管树中的RARs是咳嗽反射的初级感觉通路。C纤维感受器既能释放速激肽激活RARs，诱发咳嗽反应，又能引发神经源性炎症反应，并通过中央门控机制抑制咳嗽反射。因此，两者相互作用机制十分复杂。静脉推注芬太尼可能引起支气管平滑肌收缩，兴奋相邻部位的RARs引起咳嗽;③气道高反应性(AHR)等都被认为在芬太尼诱发咳嗽过程中起相关作用［3］。而咳嗽反射的最终效应器官是参与咳嗽运动的肌肉，通过其收缩来产生咳嗽运动，如果在麻醉诱导用芬太尼前先用小剂量阿曲库铵，就会抑制咳嗽的发生，结果已经证明B组的咳嗽发生率低，从而减少了咳嗽的不良反应，减少了并发症，有利于患者的恢复。

Foldes在1984年提出“可初量原则”，即预先给予1/10倍ED95的非去极化肌松药(即本文暂称的“小剂量”)，4～10 min后再给予该类非去极化肌松药的插管剂量，这样可使起效时间显著缩短至60s～90s［4］，其机制为非去极化肌松药的受体生物相结合理论，即小剂量肌松药与乙酰胆碱受体结合，不足以产生肌松作用，但已有部分可以充填生物相结合部位的储池，当4～10 min后再给予插管剂量时，除一小部分再与受体生物相结合外，大部分可与乙酰胆碱受体α亚单位结合，从而可使神经肌肉阻滞的起效时间显著缩短［5］。预注剂量不增加肌肉阻滞强度，仅显著缩短非去极化肌松药插管剂量达到肌肉完全麻痹的时间，一般可缩短30～60 s。从观察可以看出阿曲库铵的ED950.2 mg/kg，给予1/10倍 ED95后，2 min后气管插管条件良好。

本观察结果显示，预注小剂量阿曲库铵既可以降低咳嗽的发生率，又可以缩短肌松药的起效时间。因此对于非去极化肌松药采用此种方法是可行的。

［1］段世明.麻醉药理学-阿片受体.北京:人民卫生出版社，2000:56-57.

［2］Karlsson JA，Lanner AS，Persson CG.Airway opioid receptors mediate inhibition of cough and reflex bronchoconstriction in guinea pigs.J Pharmacol Exp Ther，1990，252:863.

［3］Widdicombe JG.Neurophysiology of the cough reflex.Eur Respir J，1995，8:1193.

［4］Karlsson JA，Lanner AS，Persson CG.Airway opioid receptors mediate inhibition of cough and reflex bronchoconstriction in guinea pigs.J Pharmacol Exp Ther，1990，252:863.

［5］Widdicombe JG.Neurophysiology of the cough reflex.Eur Respir J，1995，8:1193.