非脱垂子宫经阴道切除术的效果观察

施 晓 吕 芸

(舟山市妇幼保健院,浙江 舟山 316000)

阴式全子宫切除术(transvaginal hysterectomy,TVH)是利用阴道这一天然的孔道,进行子宫及/或附件切除的一种术式。以往多用于脱垂子宫的切除,而对于非脱垂子宫多采用经腹手术。近年来少数医院尝试对非脱垂子宫行阴式切除术,但手术具有一定的难度和指征限制,其临床应用的可行性和安全性值得探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年1月至2009年8月在本院就诊的具有全子宫切除术指征的病例,在充分知情同意的前提下,由患者自行选择手术方式。在阴式全子宫切除术者(阴式组)和经腹全子宫切除术者(腹式组)中随机各选取42例作为观察对象。两组患者年龄、疾病构成等均无明显差异。其中有腹部手术史者,阴式组为18例(剖宫产史8例,输卵管结扎6例,子宫肌瘤挖除2例,附件切除2例),腹式组为19例(剖宫产史7例,输卵管结扎7例,子宫肌瘤挖出3例,附件切除2例),两组构成无显著性差异(χ2=0.371,P=0.985)。子宫大于孕3个月者阴式组为 9例(21.43%),腹式组为 11例(26.19%),无显著性差异(χ2=0.263,P=0.608)。

1.2 观察指标 对比两组子宫切除术手术时间、术中出血量、术后体温、肛门排气时间、疼痛情况、住院天数、住院费用、手术并发症及其治疗情况。

1.3 方法 阴式子宫切除术:患者取膀胱截石位,持续硬膜外麻醉(CEA)。环切宫颈、阴道交界处黏膜,打水垫。于膀胱宫颈沟上方约0.2cm处环切宫颈,分离膀胱宫颈间隙和宫颈直肠间隙。处理骶、主韧带,打开前后腹膜反折,处理子宫动静脉、圆韧带、固有韧带及输卵管。取出子宫,如子宫＜孕8周大小,可直接经阴道牵出子宫,如子宫较大,不能直接取出则将子宫切开分块取出。如遇肌瘤,则逐个将肌瘤剥除,待子宫体积缩小后再取出。阴道切端前采用一层缝合法,由阴道后壁黏膜进针→后壁腹膜→前壁腹膜→前壁阴道黏膜出针,于中间放置胶管引流管。腹式子宫切除术:进腹后用两把大弯头血管钳钳夹两宫角部,将子宫提出腹腔,依次处理两侧圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管峡部,打开膀胱返折腹膜,下推膀胱至宫颈外口水平,处理两侧子宫血管、主骶韧带,环切下子宫,缝合阴道残端。

1.4 统计学处理采用SPSS13.0统计软件,计数资料进行 χ2检验,计量资料行t检验。

2 结 果

2.1 术中情况 阴式组平均手术时间和术中出血量均明显少于腹式组,详见表1。

表1 两组患者手术时间、术中出血量比较

表1 两组患者手术时间、术中出血量比较

与腹式组比较 **P＜0.01

组 别 n 手术时间(min) 术中出血量(mL)阴式组 42 58.69±13.24** 120.55±22.94**腹式组 42 81.12±11.68 188.99±40.89

2.2 术后情况 阴式组患者42例术后全部未使用镇痛泵,疼痛多较轻微,仅4例患者服用布洛芬缓释胶囊0.3g,但都无需重复给药。腹式组中有29例患者使用镇痛泵,13例未使用者全部于术后4～6小时因切口疼痛难忍要求给予止痛药物,5例给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服后疼痛缓解,4例在8小时后重复上述计量给药后缓解,4例重复给药仍无缓解者给予哌替定针75mg肌注后缓解。可见阴式组术后疼痛较腹式组明显轻。阴式组平均排气时间明显短于腹式组,术后平均最高体温亦显著低于腹式组,住院费用和时间均少于腹式组,详见表2。

表2 两组患者术后肛门排气时间、发热、住院时间、费用情况比较

表2 两组患者术后肛门排气时间、发热、住院时间、费用情况比较

与腹式组比较 *P＜0.05,**P＜0.01

组 别 n 肛门排气时间(h)最高体温(℃)住院时间(天)住院费用(元)阴式组 4225.02±3.42**37.54±0.47*6.93±0.263*6258.90±158.885*腹式组 4244.65±4.21 37.86±0.59 8.57±0.974 6776.07±212.360

2.3 术中术后并发症阴式组与腹式组术中均未发生血栓静脉炎、输尿管损伤、膀胱损伤、直肠损伤,腹式子宫切除术后发生1例腹部切口延期愈合。术后1个月、3个月、6个月分别随访1次,结果两组无1例发生感染,阴式组术后并发阴道残端肉芽1例,腹式组2例,经确切概率法表明两者无显著性差异(P=1.0)。

3 讨 论

非脱垂阴式子宫切除,很多学者认为阴道手术术野狭窄,操作困难,手术指征受到限制,例如子宫大于孕3个月、下腹部手术史等以往都被列为阴式子宫切除术的禁忌证[1]。且在非脱垂子宫术中易损伤膀胱、输尿管、直肠等邻近器官,因为以往仅限于脱垂子宫的切除。近年来对手术器械的不断改进,扩大了阴式子宫切除的适应证,使得腹部手术史、子宫大于孕3个月等不再是阴式子宫切除术的绝对禁忌证,此项术式亦越来越受到妇科医生的重视。

Dicker等[2]的研究均己证明经阴道全子宫切除术的并发症发生率和死亡率低于经腹全子宫切除术,具有手术时间短、术后恢复快、并发症少、花费少,患者的满意程度和健康状况佳等优点。本组结果显示,阴式组与腹式组相比,手术时间短、术中出血量少、术后肠功能恢复快。腹式手术术后腹壁切口疼痛不适,未使用镇痛泵者全部需使用止痛药,且有4例患者需使用哌替定等强效镇痛剂方能缓解,而阴式手术疼痛较轻,仅少数患者需口服中效止痛剂,但都无需重复给药。腹式组患者正常情况下需术后7天方能拆线,而阴式组腹部无切口,无需拆线。阴式组比腹式组住院时间少,费用低,节省了开支。表明阴式子宫切除术较腹式子宫切除术更具优越性。

术后发热原因包括吸收热、手术部位感染(手术切口、盆腔感染、阴道残端感染)、非手术部位感染(下尿路感染及其他感染)及不明原因发热。腹式手术中需无菌纱布排垫肠管及大网膜等,对腹腔脏器位置改变具有一定的影响,且整个手术过程部分腹腔及盆腔暴露在空气中,术野污染机会多。阴式组腹腔及盆腔均不暴露在空气中,对腹腔脏器干扰少,故术后感染情况少。结果表明,阴式组术后最高体温较腹式组低,表明阴式子宫切除术对机体的影响较小,发生感染的风险较腹式组低,同时减少了抗生素的使用及由此带来的各种不良反应,有利于机体的调节恢复。

术后1个月、3个月、6个月分别随访1次,结果阴式组术后并发阴道残端肉芽1例,腹式组2例,两者相比较无显著性差异。术后阴道残端脱垂也是子宫切除术的常见并发症,本组采用阴道残端两侧与同侧主骶韧带残端缝扎,术后随访阴式组和腹式组均无1例发生阴道脱垂。

总之,国内外研究表明对于非脱垂性子宫疾病的患者实施阴式子宫切除术是安全可行的[3-4],尤其对于肥胖、糖尿病、冠心病、高血压等内科合并症不能耐受开腹手术者更是一种理想的术式。虽然未能完全取代腹式全子宫切除术,但在提高妇女生活质量、提倡微创技术的今天,该术式具有广阔的应用前景。且医院不需要投入更多的设备,也没有任何高消耗的材料,医疗费用相对低,尤其适合在基层医院广泛开展[5]。但在应用中要严格掌握适应证,预防并发症的发生。而医生的手术经验、手术方式及技巧是影响并发症发生及其严重程度的关键因素。

[1] 许苏华,戎美凤,戎云青.腹腔镜辅助阴式子宫切除术临床研究.中国微创外科杂志,2006,6(1):631

[2] Dicker D,Kovac J.Ureteral and bladder injuries after Pelvic surgery.Gyneeol Obstet Bio1 Reprod,2002,4(2):519

[3] Agostini A,Bmtelle F,Cravello L,et al.Vaginal hystcrectomy in Nullip-arous womenwit hout prSlapse;a prospective comparative study.BJOG,2007,110(5):515

[4] Uoucette R C,Sharp HT.Challenging generally accepted cont2minsdica-lions to vaginalhy stemctomy.Am j obstet Gynecol,2005,184(7):227

[5] 谢庆煌,刘晓春,郑玉华,等.非脱垂子宫阴式子宫切除术的适应证和禁忌证探讨.中华妇产科杂志,2005,40(7):441