中晚期食管癌三维适形放射治疗协同化疗的疗效分析

戚秀荣 张树平

山西省人民医院放疗科（030012）

食管癌是我国常见的恶性肿瘤之一，预后较差，5年生存率为8%～16%，常规治疗以手术和放疗为主，但效果均不理想；失败的主要原因为肿瘤局部未控和复发，文献报道局部治疗失败占全部失败的60%～88%[1,2]，其次是淋巴结转移和远处转移。目前同步放化疗在欧美被认为是治疗效果较好的标准综合治疗方法[3]。笔者观察TP方案联合同步放疗加三维适形治疗中晚期食管癌的疗效和不良反应，并与单纯放疗加三维适形相比较。

1 材料与方法

1.1 一般资料

自2006年3月至2008年3月对山西省人民医院收治的60例病理诊断的临床不能手术的中晚期食管癌患者随机接受放射治疗联合同步TP方案或单纯放疗。全部病例均为初治病例，男性32，女性28例，年龄46～70岁，中位年龄60岁。所有病例均经病理学确诊为食管鳞癌，经食管钡餐造影片和胸部CT、ECT及腹部B超检查。患者血常规、肝肾功能、肺功能、心电图检查无化放疗禁忌证，KPS评分≥70分。患者随机分为两组，第1组为化疗同步常规放疗后程加三维适形放疗组（化放疗组），第2组为常规放疗后程加三维适形放疗组（单放组），两组病例的临床特征见表1，经统计学方法处理，两组病例在性别、年龄、病情等方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 治疗方法

全部患者均用西门子MD-Ⅱ型10MVX线直线加速器行外照射，照射野大小根据CT和食管钡餐片所示肿瘤实际侵犯范围设定。射野长度为病变上下各外放3cm，如有阳性淋巴结则包在射野内，均采用一前两后3个野照射。前2/3疗程均为常规分割放射治疗总量40Gy，200CGy/d，每周5次，后1/3疗程改为三维适形放射治疗，4Gy/次，隔日1次，每周3次 ，共20～24Gy；总剂量为60～64Gy，全疗程36～40d。三维适形放疗经CT模拟定位三维计划系统设野方法：患者取仰卧位，垫头枕，双手抱头，立体定位框架及真空负压袋体模固定，选择体部4个基准点作为定位标志，平静呼吸，为了使病灶显示更清楚，在扫描前口服稀释的泛影葡胺约50mL，整个纵隔5mm层间距CT增强扫描，扫描范围从环状软骨至肋膈角下缘3cm，包括两肺全部及食管病变。CT图像通过光盘输入四川大学Fonics C TPS治疗计划系统（TPS）。参照食管钡片及食管镜检查记录，由医师、物理师及CT诊断医师共同勾画大体肿瘤体积（GTV）、临床靶体积（CTV）、计划靶体积（PTV）及危及器官（OAR）。临床靶体积（CTV）为GTV前后左右各外扩0.5cm，上下两端各向上下外扩2cm。计划靶体积（PTV）为CTV外扩1cm。纵隔淋巴结转移者其肿大淋巴结包括在GTV内。一般设5～7个照射野，用10MV X线并使90%剂量完整包括靶区，处方剂量为PTV平均剂量（参考点为PTV中心）。所有治疗计划均通过科内主治医师以上成员集体讨论通过后执行。协同化疗组在上述放射治疗的同时加用紫杉醇175mg/m2，静脉滴注第1天，顺铂20mg/m2，静脉滴注第1～5天，21d 1次，共4次。使用紫杉醇时预防性5-HT3类药物止吐，地塞米松、西咪替丁及苯海拉明预防性抗过敏，并行心电监护，化疗结束后5h以上接受放疗。放疗至DT 40Gy及放疗结束时分别为患者复查食管X线片及胸部CT。所有患者每周常规查血常规1次，白细胞低于正常者每周查2～3次，Ⅱ度以上白细胞下降者给予粒细胞刺激因子升白细胞治疗，对于Ⅱ级以上放射性食管炎患者，给予对症输液治疗。

表1 两组患者的基本情况比较

1.3 疗效及不良反应评价

疗效采用食管钡餐造影或胸部CT进行评价，近期疗效按世界卫生组织（WHO）标准分为完全缓解（CR），部分缓解（PR），无变化（SD），其中CR+PR为有效，急性和晚期放射反应评价采用RTOC标准，化疗毒性采用NCI-CTC2.0标准。

1.4 统计方法

采用SPSS10.0 统计软件行χ2或Fisher's 精确概率法检验，寿命表法计算生存率和局部控制率。

2 结 果

2.1 随访

全部病例随访至2010年3月，（范围1～36个月），失访0例，随访率为100%。

2.2 近期疗效

χ2=1.330，P=0. 249，见表2。

表2 两组间近期疗效比较[例(%)]

2.3 生存率

单纯放射治疗组和协同化疗组的1、2年生存率分别为64.5 %、44.5 %和79.1 %、63.3 %，协同化疗组高于单纯放射治疗组；1、2局部控制率分别为62 %、45.5 %和78.5 %、64.4 %，协同化疗组高于单纯放射治疗组。

2.4 不良反应（RTOG和SOMA 标准）

协同化疗组的骨髓抑制和胃肠反应明显高于单纯放射治疗组，见表3。

表3 两组放射不良反应比较和失败模式（%）

3 讨 论

国内文献报道，同期放化疗对食管癌的生存改善不一致[4-7]。蔺强等[8]22例食管癌同期放化疗PF方案的Ⅱ期临床研究获得了较好的2年局部控制率和生存率，急性和晚期反应可耐受。放射治疗是治疗中晚期食管癌的主要手段。食管癌治疗失败的主要原因为局部未控和复发，其次是淋巴结转移和远处转移。单纯放疗只能治疗肿瘤局部及周围浸润，无法控制远处转移；而化放疗结合较单纯放疗不仅可治疗原发灶，使肿瘤缩小，而且全身的隐匿病灶也能得到全面治疗。普通模拟定位大野常规照射之后，经CT定位，然后缩小射野多角度适形照射，使剂量尽量集中在病变部位，减少正常组织照射量；该疗法在一定程度上克服了常规模拟定位受正常组织限制而不能提高放射治疗剂量的缺点，并且使病变部位的三维空间剂量分布均匀，可以较大幅度提高肿瘤区域的放射治疗剂量，提高局部治愈率。因此，本研究单放组也获得了较好的生存率和局部控制率。为了加强全身控制和抑制转移，放射治疗同时应用具有放射增敏和细胞毒性作用的顺铂和紫杉醇，提高了局部控制率和生存率，但骨髓抑制和胃肠反应毒性明显增加，但观察患者经对症支持治疗后均可耐受。但本研究由于病例数有限，观察时间短，结果未达到统计学显著性差异，结论的确定还需要更长时间的随访和大样本病历随机对照研究。

[1]Koshy M,Esiashvilli N,Langdry JC,et al.Multiple management modalitiesin esophageal cancer:combined modality management approaches[J].Oncologist,2004,9(2):147-159.

[2]冯正富,宋慧胜,潘辉林等.CT 扫描在食管癌放疗中作用的探讨[J].岭南急诊医学杂志,2004,9(3):184-185.

[3]Herskovic A,Martz K,Sarraf M,et al.Combined chemotherapy and radiotherapy compared with radiotherapy alone in patients with cancer of the esophagus[J].N Engl J Med,1992,326(24):1593-1598.

[4]李晓敏,王玉,戴建平等.食管癌后程加速超分割放射治疗协同化疗的临床研究[J].中华放射肿瘤学杂志,2003,12(1):1-3.

[5]王新强,陈秀祯,王世伟等.放疗联合PF方案同步治疗中晚期食管癌[J].中华放射肿瘤学杂志,2005,14(3):215.

[6]张好,俞明根,钱荣誉等.食管癌后程加速超分割放疗协同化疗的疗效评价[J].中华放射肿瘤学杂志,2006,15(2):89-92.

[7]乔学英,周道安,高献书等.后程加速超分割放射加顺铂治疗食管癌的临床研究[J].中华放射肿瘤学杂志,2005,14(5):395-397.

[8]蔺强,高献书,乔学英等.22例食管癌同期放化疗的Ⅱ期临床研究[J].中华放射肿瘤学杂志,2008,17(4):273-274.