2009年中国CHINET细菌耐药性监测

汪 复, 朱德妹, 胡付品, 阮斐怡, 倪语星, 孙景勇, 徐英春, 张小江, 胡云健,艾效曼, 俞云松, 杨 青, 孙自镛, 李 丽, 贾 蓓, 黄文祥, 卓 超, 苏丹虹,魏莲花, 吴 玲, 张朝霞0, 季 萍0, 王传清, 薛建昌, 张 泓, 李万华, 徐元宏,沈继录, 单 斌, 杜 艳

2.上海交通大学医学院附属瑞金医院;

3.中国医学科学院附属协和医院;

4.卫生部北京医院;

5.浙江大学医学院附属第一医院;

6.华中科技大学同济医学院附属同济医院;

7.重庆医科大学附属第一医院;

8.广州医学院附属第一医院;

9.甘肃省人民医院;

10.新疆医科大学附属第一医院;

11.复旦大学附属儿科医院;

12.上海交通大学附属上海儿童医院;

13.安徽医科大学附属第一医院;

14.昆明医学院附属第一医院。

2009年中国CHINET细菌性监测网包括10省市14所医院按原定方案进行细菌耐药性监测,现将结果报道如下。

材料与方法

一、材料

(一)细菌 收集2009年1月1日至 12月31日临床分离株,剔除同一患者相同部位的重复菌株,按统一方案进行抗菌药敏试验。

(二)培养基 药敏试验用MH琼脂,肺炎链球菌及各组链球菌用含5%脱纤维羊血MH琼脂,流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌用嗜血杆菌属培养基(HTM)加SR158营养补充剂。上述试剂均为英国OXOID公司商品。

(三)抗菌药物纸片和E试验条 抗菌药物纸片为美国BBL公司或英国OXOID公司商品。青霉素E试验条为瑞士AB BIODISK公司商品。

二、方法

参照2009年CLSI推荐的方法进行[1]。

(一)药敏试验 采用Kirby-Bauer纸片扩散法。质控菌为：金葡菌 ATCC25923、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853、肺炎链球菌ATCC49619和流感嗜血杆菌ATCC49247。

(二)β内酰胺酶检测 采用头孢硝噻吩纸片定性试验检测流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌中β内酰胺酶。按CLSI推荐的纸片筛选和酶抑制剂增强确证试验检测大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌和奇异变形杆菌中产ESBLs菌株。

(三)青霉素不敏感肺炎链球菌的检测 经苯唑西林纸片测定抑菌圈直径≤19 mm的肺炎链球菌菌株,再用青霉素E试验条测定其MIC值,将脑膜炎分离株和非脑膜炎分离株按CLSI 2008年的规定,分别判定为青霉素中介株或耐药株。

(四)耐万古霉素肠球菌检测 经万古霉素纸片法测定结果为非敏感株者,用万古霉素和替考拉宁E试验条测定MIC值确认。

(五)卡他莫拉菌药敏试验 采用琼脂稀释法测定其MIC值,按CLSI 2006年M45-A标准判断结果[2]。

(六)结果统计分析 实验结果采用 WHONET 5.5软件统计分析

结 果

一、细菌及其分布

2009年共收集临床分离株43 670株,其中革兰阳性菌12 668株,占 29.0%,革兰阴性菌31 002株,占71.0%。87.5%菌株自住院患者中分离,12.5%的菌株自门诊患者中分离。49.7%菌株自痰液等呼吸道标本中分离,其余依次分离自尿液19.9%、血液10.8%、伤口脓液 5.3%、无菌体液4.8%、生殖道分泌物1.7%、粪便0.6%和其他标本7.2%。肠杆菌科细菌中最多见者依次为大肠埃希菌、克雷伯菌属、肠杆菌属和变形杆菌属;不发酵糖菌中最多见者依次为铜绿假单胞菌、不动杆菌属和嗜麦芽窄食单胞菌。革兰阳性菌中最多见者依次为金葡菌、肠球菌属和凝固酶阴性葡萄球菌(只包括血液、脑脊液等无菌体液分离菌),以上3种菌占革兰阳性分离菌的80%以上。主要革兰阴性菌和革兰阳性菌菌种分布见表1、表2。

表1 CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布Table 1.Distribution of bacterial species in Gram negative organisms

表2 CHINET耐药监测革兰阳性菌菌种分布Table 2.Distribution of bacterial species in Gram positive organisms

二、革兰阳性球菌对抗菌药物的敏感率和耐药率

(一)葡萄球菌属 14所医院分离的金葡菌中甲氧西林耐药株(MRSA)的平均检出率为52.7%(8.5%～78.3%),除2所儿童医院MRSA的检出率分别为8.5%和22.9%较低外,其余多数医院的检出率在40%以上。凝固酶阴性葡萄球菌甲氧西林耐药株(MRCNS)的检出率平均71.7%(45.7%～90.1%),高于MRSA的检出率。儿童医院与成人医院的检出率无显著差异,见表3。MRSA和MRCNS对β内酰胺类、大环内酯类、氨基糖苷类和喹诺酮类等抗菌药物的耐药率均显著高于甲氧西林敏感株(MSSA和MSCNS)。MRSA对上述抗菌药的耐药率均高于MRCNS,但对磺胺甲唑-甲氧苄啶的耐药率则MRCNS显著较高(分别为61.2%和18.5%)。MRSA中分别有约72%和65%菌株对磺胺甲唑-甲氧苄啶和磷霉素敏感。MRCNS中分别有89.0%、66.0%的菌株对利福平和磷霉素敏感。葡萄球菌属中均未发现万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺耐药的菌株,见表4。

(二)肠球菌属 3 769株肠球菌属中粪肠球菌1 764株,屎肠球菌1 605株,分别占肠球菌属中的46.8%和42.6%;其他肠球菌400株,占 10.6%。粪肠球菌对所测试抗菌药的耐药率均显著低于屎肠球菌,但对氯霉素的耐药率则粪肠球菌高于屎肠球菌(分别为31.9%和5.4%),粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素、氨苄西林的耐药率较低。粪肠球菌和屎肠球菌中仍有少数万古霉素、替考拉宁耐药株,并首次出现3株利奈唑胺耐药株,其中粪肠球菌和屎肠球菌各1株,其他肠球菌1株,见表5。经万古霉素和替考拉宁E试条测试,根据其耐药表型推测5株万古霉素耐药粪肠球菌中 4株为 VanA型,1株为VanB型耐药。56株屎肠球菌中52株为VanA型,4株为VanB型耐药。

(三)链球菌属 分离到β溶血性链球菌A、B、C 、G 、F 各组分别为 265、264、68、33、16 株。此外,分离自血液或脑脊液等无菌体液标本的草绿色链球菌151株。各组β溶血性链球菌对青霉素均高度敏感,耐药率＜5%。草绿色链球菌对青霉素耐药率稍高(13.2%),该菌对头孢菌素类抗生素耐药率亦较β溶血性链球菌稍高。链球菌属对红霉素和克林霉素耐药率多在50%或以上,对头孢菌素类抗生素则甚敏感,少数菌株对头孢噻肟、头孢曲松耐药,未发现万古霉素、利奈唑胺耐药株,见表6。

表3 2009年CHINET监测网各医院葡萄球菌MR菌株检出率Table 3.Prevalence of methicillin-resistant Staphylococcus in 2009 CHINET by hospital

表4 葡萄球菌属对各种抗菌药的耐药率和敏感率(%)Table 4.Resistance and susceptibility rates of Staphylococcus species(%)

(四)肺炎链球菌 本次成人分离株159株,儿童分离株 710株均为非脑膜炎菌株,按 2008年CLSI对肺炎链球菌药敏试验判断标准成人株中PSSP、PISP和 PRSP分别为 95.0%、3.8%和1.3%。儿童株中分别为68.9%、17.5%和13.7%。儿童株中PSSP较成人株少,PISP和PRSP较成人株多,见表7。与2008年资料相比,儿童株中 PSSP有所减少,PISP有所增多。另10株脑膜炎菌株均分离自儿童患者,其中PSSP 1株、PRSP 8株。药敏试验结果显示：儿童株和成人株对红霉素和克林霉素耐药率均极高,两者中均出现少数喹诺酮类抗菌药物耐药株,未发现万古霉素和利奈唑胺耐药株,见表8。

表5 粪肠球菌和屎肠球菌对抗菌药的耐药率和敏感率(%)Table 5.Resistance and susceptibility rates of Enterococcus species(%)

表6 链球菌属的耐药率和敏感率(%)Table 6.Resistance and susceptibility rates in strains of Streptococcus species(%)

表7 成人和儿童医院中肺炎链球菌的分布Table 7.The distribution of S.pneumoniae isolates in children and adults

表8 儿童及成人患者肺炎链球菌(非脑膜炎株)的耐药率(%)Table 8.Resistance rates of S.pneumoniae(nonmeningitis strain)isolated from children or adults(%)

三、革兰阴性杆菌对抗菌药物的敏感率和耐药率

(一)肠杆菌科细菌 大肠埃希菌、克雷伯菌属(肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌)、奇异变形杆菌产ESBLs菌株检出率见表9。大肠埃希菌产ESBLs检出率除个别地区外,产ESBLs株检出率＞50%,克雷伯菌属除个别地区外,产ESBLs株≥30%。奇异变形杆菌在个别医院未检出产ESBLs株,多数医院中的检出率＜20%(表9)。药敏试验结果显示上述产ESBLs株对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺甲唑-甲氧苄啶等抗菌药物的耐药率均显著高于非产ESBLs株。产ESBLs的大肠埃希菌对喹诺酮类抗菌药物、庆大霉素、哌拉西林的耐药率高(＞60%)。但对两种酶抑制剂复方和碳青霉烯类抗生素耐药率较低。产ESBLs的克雷伯菌属对2种酶抑制剂复方和碳青霉烯类抗生素的耐药率较低,但均略高于大肠埃希菌和奇异变形杆菌,见表10。上述3种肠杆菌科细菌中产ESBLs株对3种碳青霉烯类抗生素的耐药率均高于非产ESBLs菌株。其他肠杆菌科细菌的不同菌种对碳青霉烯类抗生素仍很敏感,耐药率＜5%,对2种酶抑制剂复方的耐药率亦较低,见表11。36株伤寒和副伤寒A沙门菌对氨苄西林、磺胺甲唑-甲氧苄啶的敏感率较2008年均有明显下降,对头孢曲松和环丙沙星的耐药率均见增加,敏感率则有所下降,见表12。2009年收集的志贺菌属74株中,福氏志贺菌52株、宋氏志贺菌14株,其他8株。宋氏菌对环丙沙星、磷霉素、氯霉素无耐药株,对氨苄西林、氨苄西林-舒巴坦、头孢曲松的耐药率亦较前者低,但两者对磺胺甲噁唑-甲氧苄啶均甚耐药。总计16 750株肠杆菌科细菌对9种常用抗菌药的敏感率和耐药率见表13。其中除细菌对3种碳青霉烯类抗生素的耐药率略有增加外,与2008年的结果基本相仿。

表9 各医院3种肠杆菌科细菌产ESBLs菌株检出率Table 9.Prevalence of ESBLs-positive strains in Enterobacteriaceae in each hospital

表10 克雷伯菌属、大肠埃希菌和奇异变形杆菌的耐药率(%)Table 10.Resistance rates of ESBLs(+)and ESBLs(-)strains in K lebsiella spp,E.coli and P.mirabilis(%)

表11 肠杆菌属细菌、柠檬酸杆菌属、摩根菌属、沙雷菌属细菌对抗菌药的耐药率和敏感率(%)Table 11.Resistance and susceptibility rates of strains in Enterobacter spp,Citrobacter spp,Morganella spp and Serratia spp(%)

表12 伤寒沙门菌和副伤寒A沙门菌对抗菌药物的耐药率和敏感率(%)Table 12.Resistance and susceptibility rates in strains of S.typhi and S.paratyphi A(%)

表13 16 750株肠杆菌科细菌敏感率和耐药率(%)Table 13.Resistance and susceptibility rates in 16 750 strains of Enterobacteriaceae(%)

(二)不发酵糖革兰阴性杆菌 4 912株铜绿假单胞菌对所测试药物的敏感率与耐药率与2008年基本相仿,对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别为30.5%和25.2%,对其他测试药物的耐药率均在15%～30%。4 796株不动杆菌属中86.8%为鲍曼不动杆菌,该菌对头孢哌酮-舒巴坦的耐药率最低,但亦较2008年有所增高(2009年和 2008年各为23.6%和14.6%)。该菌对其他测试药的耐药率均在50%以上。嗜麦芽窄食单胞菌对CLSI推荐的磺胺甲唑-甲氧苄啶、米诺环素、左氧氟沙星敏感率均在80%以上,对头孢哌酮-舒巴坦耐药率亦较低,但中介株较多,敏感率仅 62%。伯克霍尔德菌对CLSI推荐的5种抗菌药中,与2008年资料相比对米诺环素、磺胺甲唑-甲氧苄啶的耐药率均有所增加,敏感率有所降低,见表14。总计12 823株不发酵糖革兰阴性杆菌的敏感率和耐药率见表15,与2008年的结果相比,细菌对头孢哌酮-舒巴坦的耐药率略见增高,敏感率略有下降,其余基本相仿。

表14 铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌属对抗菌药的敏感率和耐药率(%)Table 14.Resistance and susceptibility rates in strains of P.aerogenosa,Acinetobacter spp,S.maltophilia,and Burkholderia spp(%)

表15 12 823株不发酵糖革兰阴性杆菌对抗菌药的耐药率和敏感率(%)Table 15.Resistance and susceptibility rates in 12 823 strains of non-fermentative organisms(%)

(三)泛耐药革兰阴性杆菌 革兰阴性杆菌中对全部测试的抗菌药(除多黏菌素和黏菌素外)均耐药的泛耐药株仍存在。其中铜绿假单胞菌和弗劳地柠檬酸杆菌的泛耐药菌株数与2008年相近;肺炎克雷伯菌和鲍曼不动杆菌中泛耐药株则有显著增多,此外,还首次出现5株(0.06%)泛耐药大肠埃希菌和6株(0.35%)泛耐药肠杆菌属细菌(1株产气肠杆菌和5株阴沟肠杆菌),见表16。

四、其他革兰阴性杆菌

(一)流感嗜血杆菌 882株流感嗜血杆菌中,儿童分离株617株,成人分离株265株。其中儿童株的产酶率31.8%,成人株产酶率17.2%,药敏试验结果显示儿童株和成人株对所测试药的敏感率和耐药率相仿,见表17。

(二)卡他莫拉菌 126株卡他莫拉菌产酶率100%,该菌对阿奇霉素和克林霉素耐药率分别为47.6%和55.6%,对其他测试药均高度敏感,见表17。

表16 各医院泛耐药革兰阴性杆菌菌株数Table 16.Pan-resistant strains of different gram-negative organisms

表17 卡他莫拉菌和流感嗜血杆菌对抗菌药的耐药率和敏感率(%)Table 17.Resistance and susceptible rates in strains of M.catarrhalis and H.influenzae(%)

讨 论

本次细菌耐药性监测较2008年增加2所医院(安徽医科大学附属第一医院与昆明医学学附属第一医院),收集的临床分离菌增加19%。药敏试验结果与2008年的结果相差不大[3],但有以下变化：①肺炎链球菌儿童分离株中PSSP有所下降,PISP和PRSP均有增多。儿童株中出现少数喹诺酮类抗菌药物耐药株。②肠球菌属中(粪肠球菌和屎肠球菌)出现少数利奈唑胺耐药株。③肠杆菌科细菌对亚胺培南和美罗培南耐药率略上升。④伤寒、副伤寒A沙门菌对氨苄西林、头孢曲松和环丙沙星耐药率有所增高,敏感率有所下降。⑤不动杆菌属(主要是鲍曼不动杆菌)对头孢哌酮-舒巴坦的耐药率由14.6%增加至24%。⑥嗜麦芽窄食单胞菌和伯克霍尔德菌对米诺环素的敏感率均有所下降,前者由96%减低至84%,后者由92%减至78%。⑦不发酵糖革兰阴性杆菌对头孢哌酮-舒巴坦的耐药率由16.1%增至20.5%。

本组资料中大肠埃希菌、克雷伯菌属和奇异变形杆菌中非产ESBLs的菌株对所测试的3种碳青霉烯类的耐药率均稍高于产ESBLs株。我们推测其原因可能为：不少肠杆菌科细菌如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、肠杆菌属等可能同时携带多种β内酰胺酶,包括ESBLs、AmpC酶、碳青霉烯酶等以及外膜蛋白表达低下或缺失等基因,这些菌株在按照CLSI推荐的方法筛选产ESBLs菌株时结果常呈阴性。因此在本组非产ESBLs的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和奇异变形杆菌中可能包括了部分产ESBLs株。近年来耐碳青霉烯类抗生素的肠杆菌科细菌有逐年增多趋势。国内报道临床分离株中耐碳青霉烯类抗生素肠杆菌科细菌,如肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、弗劳地柠檬酸杆菌、产气肠杆菌和阴沟肠杆菌等均渐见增多,其中尤以肺炎克雷伯菌为多见。上述菌株大多携带多种β内酰胺酶,包括 TEM 型、SHV型酶、各种 ESBLs、AmpC、KPC及碳青霉烯酶等。此外还可同时携带外膜蛋白缺失、qnr或aac(6′)-Ib-cr等基因,因而成为多重耐药或泛耐药菌[4]。

泛耐药鲍曼不动杆菌和肺炎克雷伯菌显著增多是本次监测结果的又一特点。多年来碳青霉烯类抗生素是治疗各种耐药革兰阴性杆菌感染的可靠药物,但近年国内外均出现了耐碳青霉烯类抗生素肠杆菌科细菌和不发酵糖革兰阴性杆菌。监测结果显示此种耐药菌往往呈多重耐药或泛耐药,其所致感染在全球范围内均有发生,并可造成局部暴发流行[4-7]。其耐药机制极为复杂,细菌大多携带多种β内酰胺酶,除分子分类中A组、B组、D组碳青霉烯酶外,还可带有 ESBLs、AmpC 、aac(6′)-Ib-cr、各型qnr基因以及细菌外膜蛋白缺失和外排泵机制等。泛耐药革兰阴性杆菌感染较多见于医院中ICU、烧伤科、新生儿室等病区,可引起血流感染、下呼吸道、尿路系统、中枢神经系统等严重感染。导致感染的病死率增高,住院时间延长,医疗费用增加等[8-9],成为临床治疗的难题。

目前对泛耐药革兰阴性杆菌感染尚缺少疗效可靠的治疗药物,尤为严重的是在未来数年内抗菌药物的研发也缺乏具有良好应用前景的候选品种。根据体外药效学资料,多黏菌素类(包括多黏菌素B和黏菌素)和替加环素可能对上述耐药菌有较好抗菌活性。但有学者指出多黏菌素类分子量大,在琼脂培养基中扩散差,纸片法药敏试验结果不可靠,推荐采用稀释法药敏试验(如E试验法)。由于该药研制于50年前,许多临床药理学和毒理等资料不完整,已上市的各种制剂规格较多,因此难于制订标准的给药方案。对于其毒性(如肾脏、神经系统毒性等)尚无统一的认识,并已有耐药菌出现的报道[10-11]。替加环素属于甘氨酰环素类抗生素,2005年起用于临床。该药在体外对许多革兰阳性和革兰阴性菌包括MRSA、VRE,产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌和不动杆菌属等有良好抗菌活性,并对许多厌氧菌和非典型病原菌亦有抗菌活性,但对铜绿假单胞菌活性差。药敏试验中本品对敏感肠杆菌科细菌的折点为≤2 mg/L(EUCAST标准≤1 mg/L),对敏感不动杆菌的折点为≤2 mg/L,但在采用推荐剂量时血药浓度极低(＜1 mg/L)[12]。目前临床应用资料少,并已有耐药菌出现的报道。有作者推荐对多重耐药菌感染采用本品与利福平或阿米卡星等其他抗菌药联合治疗多重耐药鲍曼不动杆菌感染[13-16]。目前本品在治疗多重耐药革兰阴性杆菌感染中的作用有待积累更多临床资料验证。

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