老年疗养员清晨高血压的个体化治疗

510515 广州军区广州疗养院 肖

长期的临床观察发现心血管事件的发生具有一定的节律性，急性心肌梗死、猝死和脑卒中等事件好发于清晨醒后的数小时，它伴随着血压的升高、心率的增快、血浆儿茶酚胺水平升高等一系列生理活动的改变，即常说的晨峰现象[1]。降低晨峰血压是预防高血压患者靶器官损伤和心脑血管事件的新治疗目标。我们通过观察老年疗养员清晨血压升高的特点及机制，进行个体化治疗，总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象 本组165例均为2007年3月～2008年12月来自全军各地在我院疗养的已确诊为原发性高血压的疗养员或随员，其中男135例，女30例；年龄67～89岁，平均年龄 (74.69±2.44)岁。清晨 (6：00～10：00)平均血压≥20.0/12.0 kPa定义为清晨高血压[2]。根据血压情况分为晨峰组和非晨峰组。

1.2 调查表 内容包括一般情况、主述有无血压升高的症状、服用降压药(用药剂量及用法)、在生活习惯上是否存在高血压的危险因素、是否伴有心脑血管疾病、糖尿病病史，以及父辈或母辈中有无高血压病史等遗传病史。

1.3 血压测量 入院后每日6：00、10：00、15：00、19：00分4个时段测量血压，连续15 d，要求血压测定采用汞柱式血压计，同一时间，同一测试者，记录测试结果(安静状态下连续3次)。

1.4 降压治疗方案 结合病史、体格检查和其他辅助检查，根据老年疗养员清晨血压升高的病理生理特点及机制逐一分类，进行个体化治疗，根据循证医学结果选择降压药物[3]，一般选择能24 h控制血压的长效制剂，也可选用短、中效制剂择时给药。

1.5 疗效制定标准 显效：舒张压下降＞1.3 kPa至正常范围或舒张压下降＞2.7 kPa；有效：舒张压下降1.3～2.5 kPa或虽未达到1.3 kPa，但已降至正常范围或收缩压下降＞4.0 kPa；无效：血压下降未达到有效标准。

1.6 统计学分析 统计学计算使用SPSS 12.0统计分析软件，计量资料用 ±s表示，统计采用χ2检验。

2 结果

1)晨峰组的年龄以及伴冠心病、脑血管病后遗症病史和服用短效降压药物的例数均高于非晨峰组，两组差别显著(P＜0.05，表1)。

2)对晨峰组个体化治疗后显效16例(显效率20.0%)，有效53例(有效率66.2%)，无效11例。总有效率86.2%。

3 讨论

临床显示老年高血压患者血压昼夜节律异常的发生率高，表现为夜间血压下降幅度不足10%(非杓型)或超过20%(超杓型)，使心、脑、肾等靶器官损伤的危险性显著增加。老年高血压患者非杓型血压发生率可高达60%以上。与中青年患者相比，老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律更为密切[3]。

本研究结果显示，血压晨峰与年龄相关，晨峰组年龄明显高于非晨峰组年龄；因疗养员主要以男性首长为主，因此入选的女性病例数量较少，未作性别之间比较。研究结果也显示高血压伴靶器官损伤如冠心病、脑梗死等容易出现晨峰现象。其机理可能是随着靶器官受损程度的加深及血管壁结构的改变，这种血压随生理活动而改变的神经体液调控机制紊乱，外周血管阻力的可逆性改变减弱或消失，导致血压昼夜节律消失[4]。

表1 两组基本资料比较

晨峰现象的发生可能主要与清晨的神经内分泌系统生理变化有关。清醒前后交感神经系统活性迅速增强，肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，周围血管阻力及心排出量增加，导致血压迅速上升。此外，脑型利钠肽，早晨血小板的聚集，身体活动状态等因素也影响清晨的血压[5]。清晨高血压发生的时间往往是脑血管意外、心梗、心脏猝死发生的高峰时间[6]。临床医生及疗养员一般在8：00～9：00和15：00～16：00测血压，并且据此来调整降压药和判断疗效，这样就不能全面正确地了解血压情况和恰当指导用药。

服用短效制剂造成晨峰血压，其机制可能是血压调节对交感活动的过度反应。改用谷峰比值较高的长效制剂，能更有效的控制夜间(0时至次日晨8：00)血压[7]，克服了短效制剂的清晨降压空白现象，防止凌晨血压陡增，减少心血管事件发生率。本次研究结果显示硝苯地平控释片药效能够有效覆盖至次日清晨，对次日清晨出现的血压晨峰现象有控制作用。

高血压患者24 h血压有节律性变动，环境应激有明显影响，且不同个体因升压机制不同，变动也大相径庭。不同药物的药代动力学相异，本次研究根据每个疗养员血压波动特点考虑服药适宜时间，选择一日之中服药的最佳时刻，使药物发挥最大的治疗效果。其中显效率20.0%，有效率66.2%，显效率不高可能与疗养员疗期时间过短、服药时间不长有关，待有关随访结果回报再行结论。

[1]郑琦，吴可贵，晋学庆.清晨高血压对心血管事件的影响[J].高血压杂志，2004，12(5)：387-389.

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[3]老年高血压诊断与治疗中国专家共识组.老年高血压诊断与治疗，2008中国专家共识[J].中华内科杂志，2008，47(12)：1046-1050.

[4]俞凤，邹尔斌，鲍正毅.高血压病患者动态血压监测与靶器官损害关系的研究[J].高血压杂志，2000，8(3)：234.

[5]郭慧峰，钟远，谈世进，等.老年原发性高血压患者血压晨峰的分析与干预研究[J].河北医学，2007，13(4)：379-382.

[6]刘晓惠，胡大一，刘建章，等.高血压病人药物治疗期间动态血压变化[J].高血压杂志，1997，5(1)：59-61.

[7]喻伟，陶年顺.硝苯地平长效与短效制剂联合其他药物治疗老年高血压病比较分析[J].解放军保健医学杂志，2005，7(1)：31-32.