肝外伤的诊治体会

钟长胜 江玉琴

肝外伤最常见的原因是意外碰撞受伤,常常合并右侧肋骨骨折,如高速汽车方向盘碰撞、高处坠落、直接打击等。其次为刀刺伤,战争年代的枪弹伤等。根据受伤的原因不同,肝外伤分为穿通伤、钝性伤,根据包膜的完整性分为撕裂伤、包膜下血肿或实质内血肿。肝脏因其体积大、重量大、质地脆弱,又因其血运丰富、结构和功能复杂,故一旦造成外伤,伤情往往较重。在临床上如诊治不及时,病死率和并发症发生率都较高[1]。选择我院自 2008～2009年期间共收治肝破裂患者 56例。现分析介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组56例中,男 40例,女 16例。年龄最大的 55岁,最小的 5岁,平均年龄 31.5岁。钝性损伤 42例,锐性损伤 14例。合并其他腹部脏器损伤的 14例。Mo 段 e肝实质损伤程度分类法 I度 30例,Ⅱ度 12例,Ⅲ度 6例,Ⅳ度 4例,另外 4例为包膜下血肿。

1.2 治疗方法

1.2.1 保守治疗输血、输液维持血流动力学稳定,保持血红蛋白不低于 100 g/L、血细胞压积不低于 30%;监测和观察患者的生命体征、腹部体征,及时发现继续出血、再出血及血肿压迫、胆道出血、胆漏、肝脓肿等并发症[2];防治局部和全身的感染。

1.2.2 手术治疗 剖腹后应按规定进行仔细探查,根据肝脏损伤具体情况,采取缝合、结扎、止血以及手术切除等办法。剖腹后若发现表浅性肝裂伤、渗血,但无活动性大出血时;可用带线肝针或大弯圆针以 7～10号丝线,作褥式或间断缝合肝脏裂口;针距裂口边缘 1～1.5cm。对肝创面内血管、胆管断端直接结扎,是最有效的止血法;如果分离血管有困难,可于创面出血处用丝线作“8”字缝合、结扎止血。前者是在清创时,将失去活力、脱落和损毁的肝组织碎块、部分肝叶、肝段切除后,直接在创面止血;对个别严重肝破裂伤或贯通伤,患者生命体征尚平稳,可考虑作相应的肝叶、半肝或三叶切除术。无论采用何种肝脏手术方法,术后必须在肝创面周围,放置引流物,吸尽积血,以利于创面愈合。如果胆总管或左右主肝管在肝门处同时受损伤,可放置胆道引流“T”形引流管或胆囊造瘘术。

2 结果

本组 52例痊愈出院(包括 4例保守治疗),术后无并发症。2例术后出现胆瘘,经保守治疗后,治愈出院。1例合并多器官衰竭死亡,1例合并继发出血死亡。

3 讨论

肝脏是腹腔内最大的实质性脏器,血运丰富、组织脆弱,尽管肝脏在胸廓深面,一般的碰撞不容易造成肝脏的损伤,但是枪击、暴力和交通事故仍使肝外伤有较高的发生率。肝外伤主要临床特征为腹腔内大出血以致出血性体克、腹膜刺激征。症状有腹部剧烈疼痛、肌紧张、压痛明显、腹胀以及移动性浊音;患者面色苍白、脉速、恶心呕吐等。肝包膜下血肿或肝实质内血肿主要表现为肝区疼痛、肝脏肿大、上腹部出现包块或进行性贫血等。肝表浅裂伤出血和胆汁外溢:轻者一般仅出现右上腹疼痛,疼痛范围逐日缩小;重者可引起腹膜炎及其相应的症状、体征。中央型肝挫伤或贯通伤:由于肝组织广泛破裂、较大胆管及血管裂伤、出血、胆汁外渗等;患者可迅速出现低血压、休克等[3]。肝门大血管、下腔静脉破裂:由于大出血,迅速出现休克、昏迷等:如不及时采取有效抢救措施,可迅速致死。

肝外伤的早期诊断一般并不困难,根据损伤的部位,伤后脉搏增快,血压下降,以及不同程度的腹膜刺激症等,均有助于肝外伤的诊断。诊断性腹腔穿刺或灌洗是诊断肝外伤的重要措拖,阳性率可达 90%～100%。腹穿阴性而腹部体征明显时仍应考虑剖腹探查。肝外伤原则上应采取紧急手术治疗。但少数症状不明显的小的包膜下血肿,或无大量出血表现者,采取卧床休息、止痛、应用抗生素、止血剂和控制饮食等,可获得治愈。肝脏严重破裂大出血时,多伴有休克;必须及时发现,立即采取输血、输液等抗休克措施。对轻度肝实质损伤、血压下降等,经处理后血流动力学尚平稳、无腹腔脏器合并伤、B超等检查肝裂伤深度 ＜3cm者;给以卧床休息、止血、止痛以及抗感染等保守处理即可。在早期诊断、处理的同时,必须严密观察患者的情况变化,及时处理;同时做好术前准备,掌握好手术指征,及时手术处理。一旦确定为肝破裂大出血者;经抗休克等治疗后,病情仍不稳定者;可疑合并其他腹内脏器损伤者;创伤后腹内活动、进行性出血者;以上具有其中之一条者,都应立即手术探查。

[1] 吴在德,吴肇汉.外科学.人民卫生出版社,2008:405-407.

[2] 张跃,华积德.成人钝性肝损伤的非手术治疗现状.中华创伤杂志,2000,16(2):83.

[3] 黄志强.肝脏外科.北京:人民卫生出版社,1981:1162-1201.