腹腔镜手术的选择及术后病情的观察

苏洪臣

腹腔镜外科,自 1991年在国内开展,经 20年的不懈努力,腹腔镜手术已普外到县市级医院。其创伤小,恢复快是其优点,微创技术已趋近成熟,是外科发展的一个里程碑。但在其应用的过程中,也存在很多问题及经验教训,不能报喜不报忧。现就笔者在临床工作,及进修学习过程中发现的一些值得思考和商榷的问题介绍如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2004年至 2010年,在临床工作及进修学习期间所经历的 6例患者,其中腹腔镜胆囊切除 2例,男女各 1例;腹腔镜子宫肌瘤、子宫术次全切除术 1例;卵巢粘液性囊腺瘤腹腔镜下囊瘤剥除术2例。

1.2 手术方法LC2例患者,男患者术中右肝管损伤,术中未能及时发现,术后出现胆汁瘘,腹腔引流放置不当,未引出胆汁。女患者术中因胆囊三角严重粘连,分离过程中导致左右肝管离断,术中未发现,术后腹腔引流无引流液。术后 3天因严重腹痛、腹膜炎体征、黄疸,剖腹探查施肝管空肠Roue n-y吻合术。子宫肌瘤、子宫次全切除 1例,术中盆腔粘连较重,分离过程中致膀胱破裂,右输尿管末段离断,术中未发现。术后 3d腹腔引流无引流液,因腹胀、无肠鸣音,彩超探查腹腔内大量积液,施腹腔镜控查,见腹腔内积液(尿液)约3000ml。开腹施膀胱破裂修补;右输尿管膀胱再植术。卵巢良性粘液性囊腺 2例,施腹腔镜囊瘤剥除术中囊壁破裂。

2 结果

本组LC男患者因错误判断,延误了病情,术后 3日,脏器功能衰竭死亡。LC女患者,虽然术后 3日开腹施左右肝管空肠Rou-en-y吻合术,但因错误判断,延误时间过长,最终至致多器官功能衰竭死亡。子宫次全切除患者施膀胱破裂修补、右输尿管膀胱再植术治愈出院。卵巢良性浆液性囊腺瘤 2例,腹膜种植,1例虽经 4次手术及化疗终因无法治愈死亡。另 1例已经过 2次开腹手术及化疗,仍复发。

3 讨论

腹腔镜是外科领域的一次革命,其创伤小,恢复快,住院时间短是其优点,它也有其不足之处,如缺乏手感及立体感。这就需要医生具备娴熟的临床技能,科学严谨的态度,高度的责任感,是减少和避免并发症的关健。文中 2例LC患者的死亡、腹腔镜子宫次全切除术、膀胱及输尿管损伤存在着术式选择错误,胆囊三角及盆腔,严重粘连,缺乏正常的解剖层次,应果断的中转开腹,医生的自负和过分追求腹腔镜手术是手术风险增加的直接原因。术后病情观察不细致,导致不能及时发现病情变化,延误了病情而致严重后果。3例患者腹腔引流无引流液是放置不当所致,腹腔镜手术因气腹导致腹腔前后径增加,放置引流顺利完成时应解除气腹缓慢进行,并在其过程中,用腹腔镜直视引流管,同时调整引流管在腹腔的长度,气腹完全消失后,使其在腹腔内不过长引起扭曲不通,也不会过短[1]。术后患者病情的观察析为重要,腹腔镜术后的病,术后疼痛较轻,一般不用强镇痛剂,如果术后出剧烈腹痛,无肠鸣音,就应怀疑有问题,应积极查体及提检各项检查,以便在最短的时间内发现问题,早期处理,减轻对患者的伤害。文中 2例卵巢良性粘液囊腺瘤,为腹腔内无积液,囊壁无破裂,施腹腔镜下囊瘤剥除时,囊壁破裂,囊液溢出腹腔。虽经反复彻底冲洗,但终结果仍腹膜种植。破裂溢出的内容可产生恶性的生物学特性,屡经手术履次再起[2]。排除巨大粘液性囊腺瘤,腹腔内已有粘液性腹水外。由于医源性腹膜种植的病例屡有报道,虽然例数不多,但每一例的后果极为严重,这就为我们提出一个如何选择术式,如何避免剥破瘤体包膜,尤其是浆液性粘液性混合瘤,术前诊断不够明确,可能为交界性或恶性肿瘤病例。笔者认为粘液性囊腺瘤,腹腔镜下应避免穿刺抽液,剥离过程应轻柔,小心靠近瘤体基底部环行切开,剥离;减少剥离面积。对于囊肿壁薄、多发囊肿病例,在取得患者及家属的理解后,施卵巢切除轻减少,以减少复发和腹膜种植的机率。

[1] 王存川.普通外科腹腔镜手术彩色图谱.科学出版社,2005.

[2] 苏应宽,徐增祥,江森.实用产科学.山东科学技术出版社,2005.