介入治疗大咯血45例临床分析

田世江，周祖刚，张宏坤，胡大成，李 燕，胡兆云

（安徽医科大学附属六安医院放射科，安徽六安 237000）

介入治疗大咯血45例临床分析

田世江，周祖刚，张宏坤，胡大成，李 燕，胡兆云

（安徽医科大学附属六安医院放射科，安徽六安 237000）

目的：探讨支气管动脉栓塞术（BAE）治疗大咯血的临床应用价值。方法：对45例大咯血患者用明胶海绵颗粒行支气管动脉栓塞术。结果：45例患者均成功行支气管动脉栓塞术，有效率为100%。40例咯血完全控制，治愈率为88.9%，6例复发，复发率为13.3%，所有患者均未发生严重的栓塞相关并发症。结论：支气管动脉栓塞术是控制大咯血的一种安全、微创、高效的治疗方法，值得推广应用。

大咯血；支气管动脉栓塞；介入治疗

大咯血是指每日咯血量大于500 ml或1次咯血100 ml以上，是临床常见急、重症，常因窒息或出血性休克而危及生命，急性大咯血死亡率高达50%～100%[1]。内科治疗疗效差，外科手术治疗不仅创伤大，而且有很多禁忌证和并发症[2]。自从1974年RemyJ等[3]首先应用支气管动脉栓塞（bronchialartery embolization，BAE）治疗大咯血取得满意临床效果后，现已逐渐成为控制大咯血的有效治疗方法，并广泛应用于临床。本科2001～2009年介入治疗大咯血患者45例，取得很好疗效，现总结报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2001年3月～2009年6月本科介入治疗的大咯血患者45例。45例大咯血患者共接受47次介入手术，共行78支血管栓塞。其中，男性32例，女性13例，年龄25～83岁，平均53岁；咯血原因：支气管扩张25例，肺结核15例，肺癌4例，肺霉菌病1例；咯血量为 300～750 ml/d，平均 420 ml/d，所有患者均经内科治疗1～5 d无效而行介入栓塞治疗。

1.2 术前准备

仔细分析患者的临床病史及资料，尤其影像学资料所提示的病变部位、范围等。术中咯血患者应做好应急抢救准备。备好各种普通导管以及微导管。栓塞材料：明胶海绵、各种型号弹簧钢圈等。

1.3 方法

应用东芝CSA-8000型DSA机，采用改良Seldinger′s技术，经皮穿刺股动脉插入5F Cobra导管常规至T5～T6水平，寻找患侧支气管动脉开口，部分患者结合病变部位及手术情况对侧支气管动脉、相应肋间动脉、锁骨下动脉、胸廓内动脉甚至腋动脉、甲状颈干、膈动脉等行造影检查，明确病灶的动脉血供情况并超选成功后，常规先使用1 mm×1 mm×1 mm的明胶海绵颗粒栓塞末梢血管，再使用1 mm×1 mm×10 mm的明胶海绵条栓塞血管主干，直至病变血管消失，短段主干存留为止，10～30 min后再次造影复查，直至证实栓塞成功为止。本组病例中41例采用明胶海绵栓塞（其中5例采用同轴微导管技术进行栓塞），4例采用明胶海绵+弹簧钢圈栓塞。

1.4 术后处理

依据患者临床症状，咯血变化以及原发疾病情况，给予相应治疗。对于出现发热、胸闷、胸骨后烧灼样疼痛、肋间神经痛、吞咽困难等栓塞综合征表现者，可给予高流量吸氧及相应对症处理。依据笔者的经验，术后内科止血治疗以及加强原发疾病的控制尤为重要。

1.5 疗效评定标准

术后随访6～18个月，评定标准参照相关文献[4]，治愈：栓塞术后造影示出血动脉对比剂外溢征象消失，24 h之内活动性出血停止，随访6个月以上无复发。显效：DSA征象同前，咯血次数明显减少，或仅痰中带血。有效：咯血次数减少，日最大咯血量较治疗前减少50%以上。无效：未达到上述标准。

2 结果

2.1 造影结果

45例中病变血管单独为支气管动脉者34例，占75.6%（其中双侧支气管动脉16例）；支气管动脉合并肋间动脉7例（15.6%），合并胸廓内动脉 3例（6.7%）；非支气管动脉1例（2.2%）。上述造影中，出现支气管动脉－肺动脉瘘2例（4.4%）、多支血管（多于 3 支）4 例（8.9%）、明确或可疑脊髓动脉显示5例（11.1%）。

2.2 病变血管表现

19例显示出血直接征象（42.2%），表现为对比剂呈斑片状外溢，或肺实质血管呈丛状延长扭曲。26例显示间接征象（57.8%），包括支气管动脉主干明显增粗、迂曲，分支增多、紊乱达中外带肺野并呈串珠状或网织状改变，以及支气管动脉－肺动脉瘘（2例，4.4%）。

2.3 栓塞结果

共栓塞靶血管78支。依据上述评定标准，其中治愈40例（88.9%）；显效 4例（8.9%），有效 1例（2.2%），总有效率达 100%。随访半年以上，复发6例(13.3%)，复发率略低于文献报道。

3 讨论

3.1 咯血的原因和机制

咯血的常见原因有支气管扩张、结核、肺霉菌病、恶性肿瘤、慢性支气管炎和先天性疾病等[5]，临床遇到的急性大咯血主要是支气管扩张和肺结核所致，而恶性肿瘤较少引起大咯血。本组病例中，支气管扩张25例，占55.6%，肺结核15例，占33.3%。众多疾病引起咯血机制各不相同，但大致可分为三类：①肺内慢性炎症侵蚀动脉管壁，造成支气管动脉扩张后破裂；②坏死空洞周围的动脉管壁薄弱形成假性动脉瘤后破裂出血；③肺循环高压，如二尖瓣狭窄致肺静脉淤血以及各种先天性血管发育异常等[6]。

3.2 BAE的临床价值

文献报道，急性大咯血死亡率高达50%以上，其原因主要为窒息和休克[1]；内科保守治疗效果差；外科手术疗效肯定，但创伤大、并发症发生率较高，而且手术禁忌证较多[3]。而选择性插管对于出血性疾病有定性和定位的双重诊断价值，是介入治疗的基础，在此基础上，并以其创伤性小、止血迅速、安全有效、并发症少、无需全身麻醉等优点，已成为治疗急性大咯血或反复性咯血的首选方法，在临床上有很大的应用价值。文献报道止血的即刻有效率为75%～100%[7]，本组病例即刻有效率为88.9%，这与文献报道是相一致的。

3.3 适应证与禁忌证

适应证：内科保守治疗无效的各种病因所致的大咯血；不宜或拒绝外科手术者均可行介入治疗，并可作为急救措施。

禁忌证：较少，但出血量大而非咯血患者、广泛的血管性疾病如白塞综合征、凝血机制缺陷等不宜行介入治疗。

3.4 并发症及其预防

介入术后可出现栓塞后综合征：如发热、胸闷、胸骨后烧灼样疼痛、肋间神经痛、吞咽困难等，主要与肋间动脉及纵隔缺血有关，一般经对症处理可于1周内缓解。脊髓损伤是较严重的并发症。采用同轴微导管超选择插管栓塞可以明显减少由BAE引起的相关严重并发症[8]。

3.5 咯血复发的原因及栓塞治疗的策略

文献报道介入术后咯血复发率高达15%～40%，本组病例复发率为13.3%，略低于文献报道[9]。其中支气管动脉再通1例，支气管动脉-肺动脉瘘参与供血2例，原发疾病进展3例。文献报道关于BAE后咯血复发的原因，可能与引起出血的原发疾病的进展、栓塞剂的种类、漏栓血管、栓塞血管再通、栓塞材料的选择、侧支循环的形成、栓塞技术以及BPS等有关[10-12]。总结笔者的操作经验认为：①逐一、彻底栓塞发现出血的支气管动脉或异常血管，是成功治疗咯血的关键。②开始使用1 mm×1 mm×1 mm的明胶海绵颗粒栓塞末梢血管，再使用相对较粗大的1 mm×1 mm×10 mm的明胶海绵条栓塞支气管动脉主干，直至病变血管消失，短段主干存留为止。若栓塞剂停留管腔形成血管铸型甚或造影剂反流后应停止栓塞。③缓慢、间歇性反复栓塞，即栓塞后间歇10～30 min复查造影，发现血管开通，再行栓塞，直至彻底栓塞病变血管为止。④对于支气管动脉管径细小、走行迂曲、插管困难，以及造影明确或可疑显示脊髓动脉时，应采用同轴微导管技术超选择性插管，以提高安全性、避免脊髓动脉损伤[8]。⑤术中尽量减少肝素的用量，尤其是对于支气管动脉内直接灌注。⑥对于BAE，可依据病情适当放宽手术时间，即咯血间歇期手术，既能从容、平稳手术，亦能减少大咯血所致术中窒息甚或手术误栓之风险。⑦支气管动脉－肺循环分流（BPS）的形成是早期复发或疗效差的主要原因之一，尽可能根据瘘口的大小、部位行相应栓塞剂堵瘘[12]。⑧无论是良、恶性病变，只要原发疾病进展，均可能再次侵犯到支气管动脉甚至肺动脉而引起再次咯血，因此，对于咯血患者来说，止血不应该是最终目的，止血后还需进一步治疗原发疾病。比如结核、肺癌患者的后续治疗尤为重要。

总之，介入栓塞术治疗大咯血是一种安全、微创、高效的治疗方法，已成为部分病例的首选方法。只要术前熟悉患者的临床资料，术中安全、细致、逐一栓塞出血血管，术后加强原发疾病治疗，均能取得良好的临床疗效。

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Interventional treatment of massive clinical analysis of 45 cases

TIAN Shijiang,ZHOU Zugang,ZHANG Hongkun,HU Dacheng,LI Yan,HU Zhaoyun
(Department of Radiology,Lu′an Hospital of Affiliated Anhui Medical University,Lu′an 237000,China)

Objective:To evaluate the bronchial artery embolization (BAE)treatment of massive clinical value.Methods:45 patients with massive hemoptysis in patients with gelatin sponge particles bronchial artery embolization..Results45 patients were successfully bronchial artery embolization,the effective rate was 100%.40 cases of complete control of hemoptysis,the cure rate was 88.9%,6 cases of recurrence,the recurrence rate was 13.3%,in all cases no serious complications related to embolization.Conclusion:Bronchial artery embolization to control hemoptysis in a safe,minimally invasive and effective treatment,should be widely applied.

Hemoptysis;Bronchial artery embolization;Intervention

R441.7

A

1674-4721（2010）12（a）-044-02

田世江（1981－），男，安徽金寨人，本科学历，主要从事影像诊断与介入放射学工作。

2010-10-18）