回顾性分析42例复发性鼻窦炎鼻息肉的疗效及影响因素

单林 王颖 李锐 李恒 郝志鹏

（1.河南省淮阳县人民医院耳鼻喉科; 2.河南省周口五官科医院耳鼻喉科 河南周口 466000）

修正性鼻内窥镜手术指针对复发性鼻窦炎鼻息肉的再次手术[1]。由于既往有手术史，造成了鼻部解剖标志的缺如或改变以及术后瘢痕的形成，使再次手术在技术上有一定的困难，容易出现并发症[2～3]。本文选择我科近年来所作的修正性鼻内镜手术进行总结经验，体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我科2000年2月至2006年6月收治的复发性鼻窦炎鼻息肉患者42例，其中男26例，女16例，年龄14～62岁，病程0.5～6年。按照中华耳鼻咽喉科学慢性鼻窦炎鼻息肉分型分期标准《1997年海口标准》[4]均为慢性鼻窦炎Ⅲ型，术前均行鼻窦冠状位CT扫描，了解鼻窦的病变情况。

1.2 手术方法

1.2.1 术前准备 术前应有鼻窦冠状位CT扫描必要时加做轴位CT，了解中鼻甲的存在与否，筛窦的骨质变化，是否尚有残留钩突，询问病人前次手术后有无并发症发生，供术中参考。手术均在局麻或加基础麻醉下进行。采用MesserKlinger从前向后进路。

1.2.2 鼻息肉切除 鼻内镜下先辨认有否残留的中鼻甲，然后用吸割钻切除鼻腔和中鼻道的息肉组织，修整息肉样变的中鼻甲或中鼻甲残端，得到类似正常轮廓的中鼻道入口及后鼻孔，手术时应尽力避免在鼻中甲和鼻中隔之间的间隙操作。

1.2.3 筛窦腔的开放 鼻内镜下切除残留的钩突，开放前组筛窦，吸割钻切除筛窦内的息肉组织，暴露前颅底，再钳除额隐窝的息肉组织，疏通额鼻管如出血较剧，影响术野可用地卡因付肾素纱条暂时压迫止血，避免盲目操作。前筛病变清除后，仔细检查中鼻甲基板是否完整，在下部咬开，开放后组筛窦，彻底钳除后筛的息肉组织，对于硬化的筛窦骨质，钳咬时要谨慎，必要时可用骨凿轻轻凿开，逐次咬除。

1.2.4 上颌窦的开放 在鼻内镜下先用弯头吸引器或者探针沿下鼻甲上方探到上颌窦口并伸入上颌窦内，将窦口黏膜向后分离，扩大窦口，再用反咬钳向前下咬除钩突残余，弯头吸割钻修整窦口的破碎黏膜，重新扩大上颌窦自然口，彻底清理病灶。

1.2.5 额窦开放 在鼻内镜下先摘除中鼻道息肉组织，行前组筛窦切除，再切除鼻丘气房，扩大额窦口，用吸割钻清理额窦口及隐窝的息肉及囊泡。

1.2.6 术后选择合适材料填塞鼻腔。

1.3 手术后处理

(1)手术后48～72h拔出填塞物。

(2)鼻腔滴用减充血剂5～7h，之后应用长效类固醇激素喷鼻液（如雷诺考特喷鼻剂），至少3个月。

(3)口服广谱抗生素7～14d。

(4)应用粘液促动剂氨溴索片剂30mg/次，3次/d，连续用1个月。

(5)每天清晨7～8点之间空腹服用强的松片，30mg/次，6d后改为20mg，持续15d，再改为10mg，作为维持量持续服用。

(6)手术后3～5d复查，并开始用每天生理盐水冲洗术腔2次，2～3周后内窥镜下复查，如有囊泡、肉芽、息肉等再生影响鼻窦通气引流，应予清除，然后根据病变情况决定复查时间、次数和方式。

1.4 术后疗效判断

术后1年按慢性鼻窦炎，鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦术疗效评定标准进行评定。

2 结果

42例修正性鼻内窥镜手术，病变清除彻底，窦口开放良好，临床症状消失，治愈有32例占76.2%，好转5例，占11.9%，无效3例，占7.1%，2例病人由于出血多，筛窦过度骨质化而终止手术。

中鼻甲的部分缺失最多见35例占83.6%，筛窦骨质增生或硬化20例，占47.6%。发生眶周淤瘢2例。所有病人出血多在400mL以下，未发生眶内及颅内较大的并发症。42例病人中粘连性病变36例占72.7%，以鼻塞、流涕为主要表现，可见中鼻甲外移，与鼻腔外侧壁粘连堵塞窦口鼻道复合体。增殖性病变6例占14.3%，病变以广泛增生的息肉为主，窦腔内广泛息肉生长，中鼻甲、钩突黏膜广泛息肉样变，筛窦骨质增生、硬化，手术时间长，出血多。

3 讨论

传统的鼻窦手术治疗鼻窦炎鼻息肉创伤大，病变不易切除，容易复发。鼻内窥镜手术操作创伤小，精细，病变清除彻底，术后复查到位，复发率明显降低，治愈率较传统手术大幅度提高，但仍有部分病例未能控制，形成复发性鼻窦炎鼻息肉，需再次手术修正。然而我们认为复发绝非单纯性手术能够解决的，综合性术后治疗是必需的，尤其长效类固醇激素的局部和全身应用也是针对修正性这一概念（即对前次治疗失败否定）的重要补充。

3.1 术前鼻窦CT的指导作用

术前鼻窦冠状位CT扫描必不可少，必要时加轴位平扫，既可指明以前手术失败的原因，又可提示修正手术需要解决的问题如中鼻甲、筛板、上颌窦口、蝶窦、额窦的位置等术腔病变的状况和结构的变化。

3.2 修正性手术治疗的适应证

鼻内窥镜鼻窦手术后术腔转归是一个长期的过程，经过良好的术后护理和随访，不断在内窥镜下清除术腔内的囊泡、肉芽、小息肉、纤维素性粘连等，术腔可以最终完成良性转归[5]。只有当鼻窦炎、鼻息肉术腔存在难以控制的局部感染及变应性因素，结缔组织增生，息肉再生等病变导致窦口粘连，额窦、筛窦、上颌窦引流受阻时，才考虑进行修正性手术。

3.3 手术中的解剖标志

中鼻甲残根是一个恒定的标志，筛复合体的前界是前弓，后界是后弓，外界是筛骨纸样板，内界是中鼻甲上部附着处，手术时在筛复合体内操作可以避免损伤筛骨纸样板和水平板。若是筛窦内息肉增生，可使用电动吸割钻将其去除，完好暴露前弓。若是上颌窦口粘连、堵塞术中要根据中鼻甲残根和钩突的原始位置确定上颌窦自然口的位置并造口。眶下嵴也是用来辨认筛骨纸样板、后组筛窦和蝶窦的重要标志，术中如不注意有误入蝶窦和眼眶引起严重并发症的危险。

3.4 术后长期鼻内镜随访的必要性

我们采用的修正性手术及术后综合治疗的手段来治疗复发性鼻窦炎，鼻息肉，治疗有效率为88.1%（37/42），及术后未再有严重的并发症，说明手术的重要性不仅是手术操作，还要有术后的一系列综合治疗手段。

[1]李华斌，许庚.修正性内窥镜鼻窦手术[J].国外医学.耳鼻咽喉科学分册，2001，25（2）：75～77.

[2]赵长青，安云芳.再次鼻内镜手术值得关注的几个问题[J].中国眼耳鼻喉科杂志，2008，8(3):137～139.

[3]刘蓓，梁建平，陆秋天，等.修正性内镜手术治疗复发性鼻窦炎[J].中国耳鼻喉咽喉头颈外科杂志，2007，14（9）：539～541.

[4]中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准(1997年,海口)，1998，3.

[5]慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内窥镜鼻窦手术疗效评定标准[J].（1997年海口).中华耳鼻咽喉科杂志，1998，33：134.

[6]许庚,李源.功能性内窥镜鼻窦手术后术腔黏膜转归阶段的划分[J].中华耳鼻咽喉科杂志,1999，34：542～545.