小梁切除联合超声乳化人工晶状体植入术的临床疗效观察

吕绍成 李平

小梁切除联合白内障超声乳化吸除并后房型人工晶状体植入三联术的开展，使患青光眼伴有白内障的患者在接受一次手术就能控制眼压并恢复有用的视力。本院自96年以来对82例(91只眼)不同类型的青光眼合并白内障的患者施行了三联术随诊观察3～38个月，平均18个月，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组行三联术患者82例(91只眼)，其中男34例，女48例，右眼32例，左眼41例，双眼9例。年龄20～75岁，平均63.4岁，其中原发性闭角型青光眼61只眼，原发性开角型青光眼18只眼，白内障晶状体膨胀继发青光眼12只眼。术前视力:光感～指数32只眼，0.05～0.1，17只眼，0.12～0.4，42只眼。术前眼压范围为:25～51 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。眼底检查:9只眼存在青光眼性视神经萎缩，C/D＞0.8，6例为管状视野。

1.2 手术方法 所有患者术前均用药物使眼压控制在正常范围。行球周或表面麻醉，结膜瓣以穹隆部为基底，于12点钟方位做三角形板层巩膜瓣，隧道分离到透明角膜缘内1 mm，连续环形撕囊，充分水分离，用何氏劈核钩采用拦截劈裂法将晶状体核劈裂为4～6块后分别乳化吸出。超出乳化条件:负压为-120～160 mm Hg，能量为0～50%。囊袋内人工晶状体植入(包括7例折叠晶状体)。作小梁切除和常规虹膜周边切除，间断缝合巩膜瓣一针，侧切口注入平衡盐溶液形成前房，结膜瓣烧灼固定或间断缝合两针。

2 结果

2.1 视力 0.05～0.1，11只眼，0.1～0.4，21只眼，0.5～1.0，59只眼，均较术前提高。

2.2 眼压 术后眼压全部维持在10～20.5 mm Hg，其中有四只眼术后低眼压(＜9 mm Hg)1周后恢复到正常范(＞25 mm Hg)降至正常范围。经过3个月的连续观察，平均眼压低于15 mm Hg。根据 Kronfeld分型［1］:Ⅰ型微小囊泡型，Ⅱ型弥漫扁平型;Ⅲ型缺如型;Ⅳ型包囊型。91只眼中有83只眼为Ⅱ型占91.2%，Ⅲ型6眼占6.59%，Ⅳ型2眼占2.19%。

2.3 并发症 91只眼术中均无玻璃体脱出，术后早期发生浅前房4只眼，经加压包扎或加缝巩膜瓣后恢复正常，角膜线状混浊水肿19只眼，经药物治疗后均在10 d内消退。纤维渗出5只眼，经局部应用激素及散瞳后6 d内炎症消退。脉络膜脱离1只眼，经保守治疗1周后恢复。术中术后发生前房出血各1例，用药物3 d均吸收。未发现视网膜脱离及囊样黄斑水肿等并发症。

3 讨论

青光眼合并白内障行三联术在国内外已有报道。公认的优点是避免和减轻多次手术给患者造成的经济负担与精神压力，避免了滤过手术后白内障的发展，缩减了分次手术复明的时间，减少了多次内眼手术的并发症等［4］。但由于手术较复杂，因此，由手术引起的并发症也较高［5-7］。

青光眼与白内障并存，在临床上有两种情况:一是原发性青光眼合并白内障，二是白内障成熟期或膨胀期继发青光眼［2］。对于术式的选择笔者认为:①对于原发性闭角型青光眼合并白内障如术前药物能很好控制眼压，瞳孔正常者，可单独做白内障摘除术，Greve等研究表明闭角型青光眼，主要是瞳孔阻滞引起的，故行白内障摘除术后植入较薄的后房型人工晶状体能解除瞳孔阻滞，是治疗闭角型青光眼的有效方法，通过观察也证实这点，术后眼压均能达到正常水平;②用药物不能控制眼压和虽能用药控制眼压但瞳孔及虹膜状态不佳的闭角型青光眼可行三联术;③对于原发性开角型青光眼应实行三联术;④对于白内障继发青光眼者亦可分两种情况处理，病程一周以内用药物能控制眼压者可行白内障摘除并人工晶状体植入术，对于病程一周以上或药物不能控制眼压者可行三联术。

Leder报道联合手术后脉络膜脱离发生率是13%，其他作者［3、5、7］报道更多的浅前房和脉络膜脱离发生率，本组 91只眼仅4只眼(占4.39%)发生浅前房，1只眼发生脉络膜脱离，这可能由于笔者所施行的三联术是在维持前房和眼内压的情况下完成的。本组7例折叠式人工晶状体植入者均无浅前房和脉络膜脱离的发生，更无人工晶状体前脱位的情况发生，而且前房的炎性反应也很轻微，这可能与小切口更能容易维持前房和眼内压有关。所以笔者认为在三联术中可以选用折叠式人工晶状体，但折叠式人工晶状体的植入必须具备术中环行撕囊的准确无误，能使折叠式人工晶状体植入囊袋内固定，术中用缩瞳药使瞳孔缩小，并保证术后瞳孔处于正常大小。

［1］ 姚克，吴仁毅，徐雯，等.超声乳化白内障吸除折叠式人工晶状体植入联合青光眼小梁切除术.中华眼科杂志，2000，36:330.

［2］ Munden PM，Alward WL.Combined phacoemulsification，posterior chamber intraocular lens implantation，and trabeculectomy with mitomycin C.Am J Ophthalmol，1995，119:20-29.

［3］ Wedrich A，Menapace R，Radax U，et al.Long-term results of combined trabeculectomy and small incision cataract surgery.J Cataract Refract Surg，1995，21:49-54.

［4］ 宋雪玲，王文清，杨冠，等.小切口小梁切除联合超声乳化白内障吸除术治疗青光眼合并白内障.中华眼科杂志，2000，36:431-434.

［5］ Wyse T，Meyer M，Ruderman JM，et al.Combined trabeculectomy and phacoemulsification:a one-site vs a twosite approach.Am J Ophthalmol，1998，125:334-339.

［6］ Seah SK，Jap A，Prata JA，et al.Cataract surgery after trabeculectomy.Ophthalmic Surg Lasers，1996，27:587-594.

［7］ Kosmin AS，Wishart PK，Ridges PJ.Long-term intraocular pressure control after cataract extraction with trabeculectomy:phacoemulsification versus extracapsular technique.J Cataract Refract Surg，1998，24:249-25.