老年患者七氟烷复合瑞芬太尼诱导插管的临床研究

王泓波，侴伟平

（辽宁省肿瘤医院麻醉科，辽宁沈阳 110042）

七氟烷是无刺激性的吸入麻醉剂，因其血气分配系数低，已应用于麻醉快速诱导，但与应用肌松弛剂比较，用七氟烷达到充分的麻醉深度进行气管插管所需时间长。瑞芬太尼是阿片类中起效快、半衰期短的药物，与七氟烷合用能迅速产生足够的麻醉深度，使气管插管在短时间内完成。本研究拟探讨老年患者在生理功能改变的条件下，七氟烷复合瑞芬太尼诱导对气管插管条件及血液动力学的影响及安全耐受程度。

1 资料与方法

1.1 一般资料

40例ASAⅠ～Ⅱ级老年患者，年龄＞60岁，气管插管及全身麻醉下行腹部手术。排除对吸入麻醉剂过敏、严重心脑肺血管病变及过度肥胖患者。患者随机双盲进入不同剂量的瑞芬太尼组，Ⅰ组：瑞芬太尼 1 μg/kg，Ⅱ组：瑞芬太尼 2 μg/kg。

1.2 方法

将瑞芬太尼稀释至10 ml。所有患者诱导前10 min静注阿托品0.5 mg，预防心动过缓发生。用潮气量法进行吸入性麻醉诱导，给患者吸入8%七氟烷，100%氧气流量6 L/min。2 min后给两组患者分别静脉注射瑞芬太尼1 μg/kg或2 μg/kg，呼吸消失后辅助正压通气，保持呼气末二氧化碳（PetCO2）30～35 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。 1 min 后置入喉镜，插入7.5号气管导管。如果因为患者体动、下颚松弛不足、声带开放不够等原因造成气管插管条件不良，可静注罗库溴铵0.6mg/kg；如果患者气管插管后咳嗽超过20 s，静注罗库溴铵0.3 mg/kg。本研究未出现上述两种情况。确认插管成功后，用七氟烷维持麻醉。

1.3 基本测量指标

①每分钟测量心率、无创血压、PetCO2、呼气末七氟烷浓度和血氧饱和度（SpO2）。②意识消失时间。③应用瑞芬太尼后肌肉僵直程度。肌肉僵硬分为，0：完全放松，对面罩通气没有影响；1：轻度僵硬，但没有影响人工通气；2：中度僵硬，通气受影响，但是可以进行；3：完全僵硬，正压通气困难。④气管插管成功时间。气管插管条件包括声带开放程度、下巴松弛情况、有无咳嗽和体动。声带开放分为，0：完全开放；1：局部开放＜30°；2：完全封闭。下颚松弛分级为，0：充分放松；1：轻度僵硬，但不影响张口；2：中度僵硬，用力能克服张口困难；3：严重僵硬，张口困难。咳嗽分级为，0：无咳嗽；1：轻微咳嗽＜10 s；2.中度咳嗽 10～20 s；3：严重咳嗽＞20 s。患者体动：手臂、腿部或胸部的任何运动。

1.4 气管插管成功的时间

取下面罩准备插管到插管后检测出二氧化碳曲线图形。气管插管的条件分为，0：最优气管插管条件，即下颌骨完全放松，局部或完全声门开放，在气管插管时无咳嗽；1：良好气管插管条件，即下颚部分松弛和（或）在气管插管后有轻微咳嗽；2：一般气管插管条件，情况同上，但气管内插管后有中度咳嗽，或者下颌中度僵硬；3：不良气管插管条件，即下颌严重僵硬，声带关闭，或气管内插管后有严重咳嗽。低血压为平均动脉压下降＞20%基础值。低氧血症为SpO2＜91%。

1.5 统计学处理

采用SPSS 13.0软件进行统计学处理，数据以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用两样本均数t检验，组内比较采用配对t检验。计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

两组患者基本情况（ASA、年龄、体重）比较，差异无统计学意义。七氟烷复合瑞芬太尼诱导时，两组患者均成功完成气管插管，无并发症出现。意识消失的平均时间Ⅰ组为48 s，Ⅱ组为 46 s（P＞0.05）（表1）。 应用瑞芬太尼 1 或 2 μg/kg 后，两组间肌肉僵硬或下颌僵硬发生率相似（P＞0.05）。置入喉镜期间，两组均无咳嗽和体动。成功气管插管的平均时间相似，Ⅰ组31 s，Ⅱ组30 s。插管后咳嗽发生率，Ⅰ组：35%；Ⅱ组：10%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。理想的插管条件，Ⅰ组：60%，Ⅱ组：90%，两组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组中良好及最佳插管条件的比率更高，Ⅰ组：95%，Ⅱ组：100%。

插管后低血压发生情况，Ⅰ组：15%，Ⅱ组：35%，两组平均动脉压（MAP）降低值与同组基础值比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（图 1），Ⅱ组与Ⅰ组比较，同时点降低更多（P＜0.05）（图 1）。 两组应用瑞芬太尼后心率明显降低（P＜0.05）（图 2），患者心率均＞50次/min。诱导插管期间两组患者SpO2正常，无其他并发症出现。

表1 麻醉诱导和气管插管情况比较[n（%）]

3 讨论

七氟烷刺激性小，与其他吸入麻醉药相比，血气分配系数仅为0.63，在常用的挥发性吸入麻醉药中较低。因此其优点是诱导、苏醒过程迅速，并且吸收和清除迅速，麻醉浓度具有较强的可调节性，更适合用于麻醉诱导[1]。七氟醚用于成人麻醉诱导的起效时间随年龄增加而延长[2]，所以缩短诱导时间，维持诱导过程中老年患者血流动力学的平稳更加重要。

七氟烷复合瑞芬太尼联合诱导的特点是不使用肌松剂，保持自主呼吸，直到应用瑞芬太尼时呼吸停止，辅助通气。如果诱导时出现气道梗阻，可以放弃诱导，并且能唤醒患者。复合瑞芬太尼可以迅速加深麻醉，缩短诱导和插管时间，改善插管条件。在麻醉诱导时使用瑞芬太尼的潜在问题包括通气不足、肌肉僵硬和心动过缓[3]。本研究中患者在吸入七氟烷后2 min时静注瑞芬太尼，没有出现通气不足、严重肌肉僵硬影响插管的情况，可能与七氟烷具有肌肉松弛作用有关[4]。在应用瑞芬太尼后自主呼吸停止，但所有患者给予面罩辅助正压通气，无低氧血症发生。七氟烷与瑞芬太尼同时应用可能发生严重心动过缓和心搏骤停，但瑞芬太尼可能抑制七氟醚诱导插管引起的QT间期延长[5]。本研究中，诱导前静注阿托品0.5 mg，有效控制心动过缓发生。整个诱导迅速，不良反应少，心血管稳定性好，呼吸抑制轻。七氟烷复合瑞芬太尼联合诱导，可以在三分钟内完成气管插管。七氟烷与2 μg/kg的瑞芬太尼合用比1 μg/kg的瑞芬太尼合用产生更好的插管条件。两组中具有良好加上最佳插管条件的患者所占的比例值，Ⅱ组为100%高于Ⅰ组的95%。

虽然七氟烷复合瑞芬太尼联合诱导可以在3 min内完成气管插管，但也存在许多缺陷。Ⅰ组15%的患者发生低血压；Ⅱ组为35%，然而，低血压是短暂的，通过静脉注射麻黄素对症处理可使血压保持平稳。

与单独使用七氟烷或传统静脉诱导加肌松剂的气管插管法相比，七氟烷复合瑞芬太尼联合诱导，无肌松剂气管插管是一种可行的插管选择，可以安全用于老年患者。通过吸入3 min的七氟烷，并在2 min时静注瑞芬太尼联合诱导，可以安全而有效地用于老年患者的麻醉诱导，瑞芬太尼的最佳气管插管剂量是2 μg/kg。

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