甲基泼尼松龙短期冲击对心肺复苏后患儿脑血流的影响

庞 隐

（山东省济宁市第一人民医院儿科，山东济宁 272011）

甲基泼尼松龙为人工合成的糖皮质激素，可扩散透过脑细胞膜，控制多种原因引起的脑水肿[1]。本文中笔者采用无创经颅多普勒超声仪（TCD）动态观察27例心肺复苏后患儿应用甲基泼尼松龙前后TCD频谱及血流速度的变化，以了解甲基泼尼松龙对小儿复苏后脑血流的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

27例均为2007年8月～2009年6月就诊于我院儿科急诊或PICU的患儿，其中，男18例，女9例；年龄4个月～13岁，平均3.5岁。均以呼吸缓慢、浅弱、抽涕样等无效呼吸或呼吸停止，心率下降至同龄儿童平均水平50%以下为心肺复苏指征。心肺复苏原因：重症病毒性脑炎7例，呛奶、急性喉炎、溺水各2例，药物中毒、感染性休克各3例，重症肺炎6例，膈疝术后、手足口病各1例。所有患儿均已排除脑血管出血、颅内占位等明显双侧脑血流不对称的情况。根据应用甲基泼尼松龙冲击治疗前TCD舒张期血流频谱，将患儿分为两组：A组12例，舒张期血流消失或反流，指舒张期血流＜10 cm/s或舒张期血流全部及部分反流；B组15例，舒张期血流呈正向，指舒张期血流＞10 cm/s。

1.2 治疗方法

患儿复苏后24 h内，血压维持基本正常时开始静脉滴注甲基泼尼松龙治疗，剂量 10～20 mg/（kg·d），分 2 次滴注，连用2 d。使用甲基泼尼松龙前及使用完末次后8 h进行脑血流检测。

1.3 检测方法

使用DWL TCD仪，以左侧大脑中动脉（MCA）与颈内动脉颅外段（EICA）为参照血管。将2.0 MHz探头置于左颧弓上方、眼眶外缘及耳朵之间的颞窗，调整探头位置以获取最佳血流信号。观察指标：治疗前后MCA和EICA的收缩期峰流速（Vp）、舒张期流速（Vd）、平均流速（Vm）、脉动指数（PI）。TCD正常值参考《实用经颅多普勒超声学》的诊断标准[2]。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组用药前后EICA脑血流动力学变化

结果见表1。由表1可知，A组静脉滴注甲基泼尼松龙后30 min，Vp、Vd、Vm、PI与用药前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。B组静脉滴注冲击剂量甲基泼尼松龙30 min后EICA的Vd增加，与用药前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。Vp、Vm、PI与静滴前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组用药前后EICA脑血流动力学变化（cm/s）、PI的比较（±s）Tab.1 Comparison of kinetics change of brain blood flow(cm/s),PI for EICA before and after drug in two groups(±s)

表1 两组用药前后EICA脑血流动力学变化（cm/s）、PI的比较（±s）Tab.1 Comparison of kinetics change of brain blood flow(cm/s),PI for EICA before and after drug in two groups(±s)

A组组别 例数 用药情况12 B组15用甲基泼尼松龙前用甲基泼尼松龙后P值用甲基泼尼松龙前用甲基泼尼松龙后P值Vp 70±24 69±25＞0.05 99±21 103±26＞0.05 Vd-16±24-15±22＞0.05 30±10 37±12＜0.05 Vm 26±13 26±10＞0.05 79±27 92±25＞0.05 PI 2.38±0.25 2.40±0.27＞0.05 1.21±0.27 0.92±0.21＞0.05

2.2 两组用药前后MCA脑血流动力学变化

结果见表2。由表2可知，A组静脉滴注甲基泼尼松龙后30 min，Vp、Vd、Vm、PI与用药前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。B组静脉滴注冲击剂量甲基泼尼松龙30 min后，MCA的Vd、Vp、Vm增加，PI降低，与静滴前比较，差异均有统计学意义（均 P＜0.05）。

表2 两组用药前后MCA脑血流动力学变化（cm/s）、PI的比较（±s）Tab.2 Comparison of kinetics change of brain bloodstream(cm/s),PI for MCA before and after drug in two groups(±s)

表2 两组用药前后MCA脑血流动力学变化（cm/s）、PI的比较（±s）Tab.2 Comparison of kinetics change of brain bloodstream(cm/s),PI for MCA before and after drug in two groups(±s)

A组组别 例数 用药情况12 B组15用甲基泼尼松龙前用甲基泼尼松龙后P值用甲基泼尼松龙前用甲基泼尼松龙后P值Vp 71±34 68±35＞0.05 129±35 141±36＜0.05 Vd-17±23-16±21＞0.05 49±22 60±25＜0.05 Vm 26±15 25±14＞0.05 78±28 92±30＜0.05 PI 2.78±0.51 2.64±0.49＞0.05 1.19±0.25 0.93±0.25＜0.05

3 讨论

心肺复苏后脑灌注再损伤是复苏后期治疗的重点，而对脑血流动力学的变化的监测则是反映脑灌注情况的重要信息来源。TCD能够于床边或抢救现场进行快速、安全无创的检查，提供颈部及颅底大血管频谱形态和血流速度等数据。Lewis等[3]研究发现，MCA峰值流速与脑血流的相关系数是0.76，MCA是颈内动脉的直接延续，约供应大脑半球所需血流量的80%可以大体反映颈内动脉系统幕上血流情况，而EICA可以反映颈内动脉颅前段的血流情况，笔者常用MCA/EICA作为脑血流变化的指标。

本研究显示，复苏后患儿多可表现不同程度的颅内高压TCD的现象。B组Vd稍有降低，但持续正向舒张期血流，PI轻度升高，TCD频谱大致正常。此组患儿多可逐渐恢复，神经系统预后良好。由此可以认为，轻度颅内高压以Vd下降为主。A组复苏后患儿出现Vd＜10 cm/s至消失或舒张期反流，可以观察到严重颅内高压，Vp也下降。当颅内压急剧增高，水平超过心脏舒张压水平时，舒张压血流可消失甚至出现反流现象。A组病例的病程没有随脑血流改善而获明显改善，最高Glasgow评分除1例外均＜7分，大部分患儿因疗效差放弃治疗或死亡。提示单纯收缩血流型、极小收缩波或舒张期反流型TCD频谱图形与严重脑损伤密切相关[4]，患者预后不良。

甲基泼尼松龙是近年来新合成的一种中效糖皮质激素，其抗感染作用强，水钠潴留少，可减少炎症渗出、解痉、改善血管通透性及微循环作用。目前国外对其研究主要集中在脊髓及颅脑损伤方面。大量研究发现，损伤后给予较大剂量的甲基泼尼松龙，无论动物实验还是临床试验均显示有明显的脑保护作用。目前甲基泼尼松龙冲击治疗对心肺复苏后的机制不清，可能为：逆转Th1/Th2失衡，缩短嗜酸粒细胞生存时间，减少释放血清嗜酸性阳离子蛋白等碱性蛋白，减少IL-2及TNF-α等过量产生[5]，从而缓解因免疫功能失调所致的免疫损伤。此外甲基泼尼松龙可减少免疫复合物的生成，加速免疫复合物的清除，稳定溶酶体膜以减少溶酶体释放，提高血管对儿茶酚胺的敏感性，以增加血管壁张力及致密度，减少水肿和血管内皮损伤[6]。

本研究中B组患儿静脉滴注大剂量甲基泼尼松龙后E ICA和MCA的流速、PI变化提示脑灌注改善早期以舒张期血流量增加为主。脑舒张期血流与心动周期的舒张期相对应，主要受血管阻力影响，是反映颅内压力的敏感指标，故Vd增加，提示甲基泼尼松龙有降颅压、改善脑血流作用。此外，甲基泼尼松龙可降低血管阻力、主要对MCA起作用。A组静注甲基泼尼松龙前后流速、PI比较结果提示对Vd接近零或舒张期反流患儿，甲基泼尼松龙难以发挥调节脑血流的作用。此现象可能与严重颅内高压时脑小动脉、毛细血管、小静脉受压明显，管腔狭窄，血管阻力显著增加，脑血流自动调节功能逐渐丧失有关。

综上所述，脑损害较轻的患儿应用甲基泼尼松龙短期冲击治疗可改善脑灌注，而对于脑损害严重的患儿短期甲基泼尼松龙冲击治疗对于脑灌注的调节作用不大。

[1]宫钦志,朱诚,徐仁宝,等.大鼠创伤性脑水肿脑胞液中糖皮质激素受体的变化[J].第二军医大学学报,2007,46(3):50-52.

[2]焦明德.实用经颅多普勒超声学[M].北京:北京医科大学、协和医科大学联合出版社,1995:238-239.

[3]Lewis LM,Stothert JC Jr,Gomez CR,et al.A noninvasive method for monitoring cerebral perfusion during cardiopulmonary resuscitation[J].J Crit Care,1994,9(3):169-174.

[4]Stefan L,Uwe K,Hans-Walter P,et al.Mannitol,but not allopurinol,modulates changes in cerebral blood flow,intracranial pressure,and brain water content during pneumococcal meningitis in the rat[J].Crit Care Med,1996,24(11):1874-1880.

[5]Fukakusa M,Bergeron C,Tulic MK,et al.Oral corticosteroids decrease eosinophil and CC chemokine expression but increase neutrophil,IL-2,and IFN-gamma-inducible protein 10 expression in asthmatic airway mucosa[J].Allergy Clin Immunol,2005,115(2):280-286.

[6]Kapucu LO,Serdaroǎlu A,Okuyez C,et al.Brain single photon emission computed tomographic evaluation of patients with childhood absenceepilepsy[J].Child Neural,2003,18(8):542-548.