我院门诊2009年10月～2010年3月不合理处方分析

朱建喜

（南京军区福州总医院九五临床部药械科，福建莆田 351100）

要了解临床的用药情况，必须对处方进行分析，处方分析是处理医疗纠纷的法律依据，也是促进临床合理用药的必要手段，所以处方的质量不仅与患者疾病的治疗效果息息相关，而且也直接影响医院医疗质量和管理水平，也是医院人员素质的重要体现。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来源于南京军区福州总院第一附属医院2009年10月～2010年3月门诊处方，共计157 293张（剔除麻醉药品、精神药品处方），其中不合理处方共计4 134张。

1.2 方法

根据2007年5月1日新实施的《处方管理办法》中有关“四查十对”的要求[1]，检查不合理处方科室、患者姓名、年龄、处方日期、规格、数量、临床诊断和用法用量等内容[2]。以《处方管理办法》、《新编药物学》、《药理学》、《药事管理学》、药品说明书等有关文献和书籍为参考[3]，研究不合理处方的用药情况，对不合理处方进行统计、归纳和分析。

2 结果

2.1 处方不规范性的基本情况

2009年10月～2010年3月不合理处方张数共计4 134张。一张不合理处方可能同时存在不规范性和用药的不合理性等多个问题，并且不规范处方也可能同时存在前记、正文和后记的不合理情况，用药不合理处方也可能存在多个用药不合理的问题，分类统计每张不合理处方，以频数为计量单位，共计不合理处方出现不合理频数为7 001张。其中，处方不规范频数3 699张，占总频数的52.84%；处方前记不规范频数1 580张，占不合理处方总频数的22.56%；正文不规范频数1 578张，占不合理处方总频数的22.54%；后记不规范频数为541张，占不合理处方总频数的7.73%。其具体情况见表1。

2.2 处方用药的不合理性的基本情况

2009年10月～2010年3月不合理处方共计4 134张，处方用药不合理总频数为3 302张，占不合理处方总频数的47.16%。其中药品选择不合理出现频数为1 188张，占不合理处方总频数的16.97%；用法用量不合理频数608张，占不合理处方总频数的8.69%；合并用药不合理出现频数1506张，占不合理处方总频数的21.51%。其具体情况见表2。

表1 不合理处方规范性分类统计结果

表2 不合理处方用药情况分类统计结果

3 分析

从调查的数据得出的总体结果来看，门诊处方质量仍然存在不少的问题。处方的规范性方面存在的主要问题是临床诊断未填写和填写的不规范性，其占去了门诊不合理处方总频数的13.98%，其次为临床诊断未填写、填写不规范，占不合理处方总频数的8.58%。处方用药的不合理性方面存在的主要问题是诊断与用药的不符，占不合理处方总频数的10.84%，其次是合并用药的时候存在的重复给药问题，占不合理处方的9.20%。

3.1 不合理处方的不规范性

3.1.1 前记部分 此部分出现的主要问题是临床诊断未填写，或者是填写的诊断不规范，如诊断为购药、感染、溃疡、肝病等。同时还出现了患者就诊的基本信息填写不完整的情况，如未填写年龄、科别、日期、姓名等。还出现了人卡不符的情况，如性别为“男”，但是科别却是“妇科”的情况。

3.1.2 正文部分 不规范情况多是处方修改处无签名、签名处无修改的日期。此外还有规格未填写，用药数量不清，如头孢拉定写成胶囊写成“0.25×2盒”。用法用量未填写、填写的不清楚，如处方中存在用法为“遵医嘱”等含糊不清词句。部分处方未按照《处方管理办法》的有关规定使用药品的通用名，如吲哚美辛片写成消炎痛片，利巴韦林写成病毒唑针，碳酸氢钠写成小苏打等。

3.1.3 后记部分 按照规定，急诊处方、儿科处方、普通处方应该分别使用淡黄色、淡绿色和白色，并在右上角以文字来注明。个别医师不了解处方用纸或者为了图方便，造成处方用纸混乱。当就诊患者多，出现打印的纸质处方漏签名或者由其他人员代签名。

3.2 不合理处方用药的不合理性

3.2.1 诊断与用药不符、用药不合理 如诊断为上呼吸道感染，用药为乙肝疫苗针；诊断为皮肤病，用药为妥布霉素滴眼液；诊断为高血压，用药为头孢哌酮等；诊断为冠心病，处方用药为复方甘草口服液等。

3.2.2 用法使用错误 在被调查的处方中存在一定量的处方用法未注明或者未交代清楚，如口服药物注明为“必要时”，部分用药标示为“遵医嘱”。还有一些处方用法错误，如喷鼻剂口服给药、注射剂外用、乳膏外用等。

3.2.3 用量使用错误 少数医师在交代就诊患者药物的用量上未注明，有的交代的用量错误。在被调查的不合理处方发现，雷贝拉唑肠溶片，标明用量为3次/d，每次1/2片，事实上雷贝拉唑肠溶片应该每日1次，早晨服用，且服用该药品时应整片口服，不会破坏该药物的释放系统和特殊骨架，才不会造成药效的降低；外用制剂布地奈德喷雾剂，处方中标注的用量为2 μg，正确的用量应该为每次64 μg，血药浓度太低，未达到最低有效浓度，也就达不到预期的治疗效果。

3.2.4 溶媒选择不合理 在不合理处方中也发现溶媒选择不合理的情况。①β-内酰胺类药物阿莫西林、氨苄西林钠、青霉素、哌拉西林等选用的溶媒为葡萄糖注射液。因为β-内酰胺类药物的共同特点是含有一个β-内酰胺环，此环中的羰基和氮原子的孤对电子不能共轭，造成了β-内酰胺环易受到亲核试剂和亲电试剂的进攻，也就决定了这些药物在酸性或者碱性的条件下是不稳定的[4]。当选用葡萄糖注射液作为溶媒的时候，因为葡萄糖注射液的pH值为3.2～5.5，为酸性环境，会造成β-内酰胺环开环水解，药效降低。β-内酰胺药物的适宜pH值为6.0～6.5[5]，选择溶媒时可以选用成中性的0.9%的氯化钠。②环磷酰胺配置时选用的溶媒为注射用水。因为环磷酰胺在注射用水中的溶解度不大，要使其完全溶解需要较长的时间，且环磷酰胺在水溶液中不稳定，对光和热敏感，选用注射用水做其溶媒的时候，影响其发挥抗肿瘤的作用，故环磷酰胺的溶媒宜选用生理盐水。

3.2.5 重复给药 ①临床诊断为消化不良、腹胀，所开具的药物为多潘立酮+甲氧氯普胺，此两种药品均为促胃动力药，也都是多巴胺受体拮抗剂，作用于胃肠壁，促进胃排空，用于增加胃肠道的蠕动和张力。两种药物重复给药时，会增加其不良反应如锥体外系的发生率。②临床上遇到抗感染时，联用头孢匹胺+氨曲南。两种药物都属于耐AMPC酶的β-内酰胺类药物，同时又都不耐受ESBL，由于抗菌药物大部分的抗菌谱都是交叉的，所以在使用时只需应用其中一种药物即可，如果是革兰阳性细菌感染可以使用头孢匹胺，如果是革兰阴性细菌感染就用氨曲南，联合使用此两种药物是完全没有必要的。

3.2.6 配伍禁忌 ①临床诊断为消化不良，给予治疗药物为多潘立酮+西咪替丁。多潘立酮可直接作用于胃肠壁，用来增加胃肠道的蠕动和张力，有效促进胃排空、增加胃窦和十二指肠运动，同时也能增强食道的蠕动和食道下端括约肌的张力，但是不能与抗酸药或者抑制胃酸分泌的药物联用，因为会降低多潘立酮的生物利用度[6]。西咪替丁正是作用于组胺H2受体的药物，从而达到抑制胃酸的目的，故多潘立酮不能和西咪替丁合用。②临床上联用牛黄解毒丸+多酶片，因为牛黄解毒片中含有大黄酚，此成分能抑制胃蛋白酶的消化作用，而多酶片主要是通过蛋白酶使蛋白质转化为蛋白及蛋白胨，从而达到促进消化、增进食欲的目的，若两者合用的时候由于牛黄解毒丸的分解作用，多酶片的临床效果就降低了。③环磷酰胺与吲哚美辛合用的时候会加重其骨髓抑制的副作用，因为环磷酰胺有骨髓抑制作用，而吲哚美辛可诱发粒细胞缺乏，造成再生障碍性贫血，故不能联合使用。

3.2.7 用药指针不明 从被调查的处方中得知，这种情况发生最多的是抗菌药物的使用。①由病毒引起的上呼吸道感染，使用青霉素和利巴韦林作为治疗药物。事实上，青霉素类药物对由病毒引起的感染的治疗是无效的。相反，如果无指征滥用抗菌药物，不仅引起人体内细菌的耐药，而且导致机体菌群的失调。②突发性耳聋，选用头孢哌酮钠作为治疗药物。一般情况下，突发性耳聋是由病毒感染、血管病变等原因引起，使用抗菌药物头孢哌酮钠指征不明，盲目使用抗菌药物，不仅不能提高治疗效果，甚至会导致细菌的耐药，增加了不良反应的发生率，加重了患者的经济负担。

4 讨论

调查显示我院门诊处方存在以上一系列问题，面对这些问题探讨其原因显得尤为重要。

4.1 信息部应尽的职责

从不规范处方得出的数据可以看出，不合理的处方很大一部分来自于处方中诊断未填写，通过走访临床医师，发现是信息传递过程存在问题，导致处方无诊断；同时信息部在系统的设定中存在不合理的地方，如滴鼻剂、滴眼剂、滴耳剂、鼻喷剂、喷雾剂和吸入剂，设定好的剂量单位是“ml”或“g”，而医师无法将这一表达转换为“滴”或“吸”。所以要从源头进行针对性的干预，建议在本院的数据库中将所有滴剂、喷剂和吸入剂的单位、常见用法用量、给药途径，都进行固定、合理化设定。医师在开具处方选择药物时，上述常规用法自动生成，达到减少错误的目的。所以信息部要与时俱进，及时提出解决问题的方案，不断完善医院信息的质量。

4.2 医师应尽的职责

提高临床医师的职业道德。从调查报告得到的数据显示，患者前记中基本信息不完整、不准确的不合理处方占去了8.58%，其中很大一部分来源于人卡不符，即通常所说的“一卡多人用”。医师在人情方面为了顺应患者，用好药，多用药，一人开药多人用，即使知道此卡不属于当下就诊的患者，仍然为他们开具处方。这在一定程度上降低了门诊处方的质量，存在潜在的医疗纠纷。

4.3 药师应尽的职责

①药师、医师要不断学习提高自身的素质。当下医学事业发展迅速，药师、医师要不断学习，掌握最新的药物药理作用、用法用量、副作用、配伍禁忌等知识，更在必要时掌握好药物的药代动力学。药师在调配药物时要把好医疗流程的最后一关，严格按照《处方管理办法》中的“四查十对”来进行，一旦发现问题，要与医师积极进行沟通。②药师要进一步加强自身的责任心。正确耐心交代药物的使用方法，增强患者的用药依从性，提高药物的治疗效果。同时药师在调配处方时，发现的问题要及时与临床医师进行沟通，将最新的信息反馈给他们，以利于互相进一步的改进和提高。

4.4 医院应尽的职责

为了使临床部、门诊部和信息部能够更好地协调各自的工作，更好地合作起来，医药要做出应有的举措。要加强加大对三个部门的管理，完善医疗机构自身监督管理[7]，定时对门诊处方进行质量评估，发现问题追究产生问题的具体环节，并通过对处方质量进行评估，对药师审核处方的正误与告知患者用药进行打分[8]，与其工作人员的奖金相挂钩。

综上所述，要提高我院门诊处方的质量可以从以下几个方面着手：①信息部要提高其管理水平，同时要不断完善设立好的系统程序，达到减少错误的目的。②临床医师要提高自身的道德素质、医学知识及处方相关规定，及时掌握最新的药学信息。③药师要不断提高自身素质，严把医疗的最后一关；每日对不合理处方进行登记，定时上报并及时与临床医师沟通，做到发现问题及时解决。④医院要发挥其宏观调节作用，加强各个部门的合作，有必要采取一些强硬的措施，如进行打分和发放奖金等来提高处方质量。

[1]中华人民共和国卫生部令第53号,处方管理办法[S].北京:中国法制出版社,2007:5.

[2]黄秀纯,吴雪荣.门诊处方点评与合格处方分析[J].医药导报,2009,28(7):960-963.

[3]黄婧.我院门诊处方评价与分析[J].中国药师,2009,12(6):787-789.

[4]郑虎.药物化学[M].北京:人民卫生出版社,2008:259-260.

[5]李端.药理学[M].北京:人民卫生出版社,2008:295.

[6]陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].北京:人民卫生出版社,2006.

[7]孔永红.门诊不合理用药处方分析[J].中国医疗前沿,2009,11(4):94-95.

[8]谢柬,张薇.医院门诊处方用药合理性分析[J].2009,28(1):28-29.