应用半腱肌腱重建外侧副韧带治疗慢性踝关节外侧不稳定

张学忠 王 伟 张振宇

辽宁省锦州市中心医院（121000）

慢性踝关节外侧不稳定临床上比较常见，常常由于踝关节扭伤后延误治疗或治疗不当所致，最终导致踝关节骨性关节炎。2004年5月至2009年2月我们应用半腱肌腱重建外侧副韧带治疗慢性踝关节外侧不稳定15例，取得很好的疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组病例15例 男性12例，女性3例，年龄23～45岁，右踝11例，左踝4例，术前病程6～28个月，平均16个月。纳入标准：患足踝关节外侧反复肿胀、疼痛，反复扭伤或不稳，严格保守治疗无效，应力位前抽屉试验距骨前移＞6mm，内翻应力试验距骨倾斜较健侧＞9°。

1.2 手术方法

连硬麻醉，仰卧位，大腿根部上止血带，患侧臀部垫高，所有患者先行踝关节镜检查，观察有无软组织和骨性撞击，清理增生滑膜、骨赘，修整损伤的软骨，摘除关节内游离体，外踝前外侧弧形切口切开前关节囊和腓骨肌腱腱鞘，显露距腓前韧带和跟腓韧带判并断稳其定性，开放切取同侧半腱肌腱直径5～7mm，长10～15cm，于外踝上2cm处用4.5mm钻一前后方向隧道，缝合肌腱两端由腓骨隧道穿出，在距骨颈外侧距腓前韧带止点和跟骨外侧壁跟腓韧带止点钻孔，用2枚界面钉于踝关节中立轻度外翻位保持肌腱张力下固定（图1），腓骨长短肌腱位于重建韧带下面，防止肌腱滑脱，修复前关节囊。

1.3 术后处理

术后外翻背伸位短腿石膏固定，复查X片（图2），2周拆线，6周拆除石膏，支具保护下部分负重2周，8周后完全负重，并开始康复练习，12周恢复体育锻炼。

图1

图2

1.4 术后随访和功能评估

本组15例患者均获得随访12～37个月，平均随访14.5个月。患者自觉症状明显改善，行走时无踝关节疼痛和打软腿，可以恢复正常活动及体育锻炼，未发现神经损伤和伤口感染或不愈合，检查踝关节稳定性好，应力位前抽屉试验和内翻应力试验阴性。

所有的患者术后Baird踝关节评[1]78～95分，平均91分，优8例，良3例，差1例，优良率93.3%，双侧踝关节活动度对比检查1例出现内翻活动轻度受限，但其对治疗结果表示满意。

2 讨 论

2.1 踝关节外侧不稳定的解剖和损伤机理

踝关节外侧稳定结构主要包括距腓前韧带、跟腓韧带和距腓后韧带。其中跟腓韧带主要防止足内翻，间接限制距骨倾斜，它和距跟外侧韧带共同维持距下关节稳定性。距腓后韧带是最强的韧带，主要防止距骨后移。距腓前韧带是其中最弱的一束，但它是防止内翻的主要韧带[2]。距腓前韧带和跟腓韧带是外踝主要平衡装置，距腓前韧带和跟腓韧带损伤是外侧不稳定的基础。当某次严重足内翻损伤累及上述三条韧带而未能适当制动，迁延导致慢性踝关节外侧不稳定。

2.2 慢性踝关节外侧不稳定的病理改变

慢性踝关节外侧不稳定病理改变常常包括关节内游离体、关节面软骨损伤、软组织撞击综合征（如半月板样病损）、骨性撞击综合征（如胫骨前唇前和距骨骨赘）、关节滑膜炎、距下关节不稳定和三角韧带不稳定等。其中，软组织夹挤撞击较为常见，当增生的滑膜或韧带断端形成夹挤撞击或绞索时，由于踝关节不稳定，反射性不协调性，肌组织动力性稳定结构未来得及平衡关节，导致关节瞬间不稳定，身体失去控制而再扭伤踝关节，因此可进一步加重关节损伤[3]。踝关节不稳定病损长均出现踝关节骨性关节炎，甚至距骨坏死塌陷。

2.3 慢性踝关节外侧不稳定的外科治疗

当踝关节疼痛和不稳定持续存在时，对关节功能造成严重影响，必须考虑手术治疗。目前对慢性踝关节不稳定的治疗主要分大类：解剖重建和非解剖重建，目标韧带均为距腓前韧带和跟腓韧带。解剖重建术是对断裂的韧带做直接修补或做断端重叠缝合。非解剖重建术是以外侧韧带固定做替代重建。改良Brostorm作为一种解剖重建术，是大多数足踝外科医师首选，成功率达96%。但Girard等认为该术式对身体肥胖、从事体力劳动和对功能要求高的运动员治疗效果欠佳。Barbari等也认为，对韧带过度松弛或残留韧带不足时，不能采用改良Brostorm术，而应该采用非解剖重建。目前治疗慢性踝关节不稳定非解剖重建被大家广泛接受方法有改良Waston-Jones法、Evans和Crisman-snock法等。这些手术虽然满意度比较高，但是它们都破坏了腓骨短肌腱，对腓骨短肌力学有一定影响，也明显改变了踝关节和距下关节在负重时的生物力学机制，远期可以导致骨关节炎发生，并限制了距下关节活动。因此对损伤的外侧韧带进行解剖重建成为恢复外侧限制和正常运动机制的首选方法。近年来原位韧带解剖重建临床应用越来越多，主要采用同种异体或自体移植材料。Coughlin报道了29例自体游离股薄肌解剖重建距腓前韧带和跟腓韧带，平均随访23个月，所有患者均取得良好结果，疼痛明显缓解，同时踝关节和距下关节活动范围没有任何不良影响，距骨倾斜度由13°减少至3°，前抽屉试验由10mm减少至5mm。Takao介绍21例踝关节外侧不稳定用自体股薄肌腱移植重建，平均随访2年，临床效果满意，AOFAS评分明显增加，固定方式采用界面钉固定技术，并发症减少，比传统方法提供更强的固定强度。

本组病例均采用半腱肌腱在原位解剖重建距腓前韧带和跟腓韧带，重建韧带采用界面钉固定比传统方法简便、牢固，并应用关节镜处理踝关节病例改变，取得满意效果。该方法具有解剖重建外侧副韧带以及不牺牲腓骨肌腱功能等优点，更能满足重建后生物力学需要，减少非解剖重建术式可能带来的关节活动受限，正常肌腱替代后的并发症，是治疗慢性踝关节外侧不稳定安全、有效的方法，早期重建可以延缓甚至避免创伤性踝关节炎的发生。

[1]Baird RA,Jackson ST.Fractures of the distal part of the fi bula with associated disruption of deltoid ligament.Treatment without repair of the deltoid ligamengt[J]. Bone Joint Surg Am,1987,69(9)：1346-1352.

[2]Bahr R,Pena F,Shine J,et al.Ligament force and joint motion in the intact ankle： a cadaveric study [J].Knee Surg Sport Traumatol,1998,6(2)：115-121.

[3]陈德生,张志刚,闫连元,等.关节镜在踝关节陈旧损伤中的应用[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(2)：21.