纤维支气管镜定位与引导双腔支气管插管两种方法的比较

恽惠方,刘 平,李 立

(南京医科大学附属常州第二人民医院麻醉科,江苏常州,213003)

开胸手术应用单肺通气可减少纵隔摆动对循环的影响和对术野的干扰,提高手术安全性[1]。双腔支气管导管(DLT)是目前胸科手术麻醉时行肺隔离的常用器具,用各种仪器间接判断DLT管端是否错位的方法,虽比单纯听诊法的判断准确率有所提高,但未能达到所有患者置入DLT后管端均能准确到位的目的。用纤维支气管镜(FOB)直视下行DLT管端定位具有快捷和准确的优势,而用纤维支气管镜引导DLT插管成功率更高,是学科发展的方向。本文就纤维支气管镜定位与引导双腔支气管插管两种方法进行比较,以发现各自的优缺点,为临床上更好地应用FOB进行双腔支气管插管提供选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择择期胸外科手术60例,ASAⅠ～Ⅱ级,无心、脑、肾功能障碍和气管插管困难的情况。肺功能检查为轻、中度肺功能障碍。其中男38例,女22例,年龄18～60岁,体重45～75 Kg。肺部手术28例,胸腔镜食管癌17例,纵隔肿瘤8例,手汗症2例,重症肌无力5例。随机分成2组:FOB定位组(D组)和FOB引导组(Y组),每组30例。

1.2 麻醉方法

患者入室后开放静脉输液,常规监测心电图(EKG)、无创血压(NIBP)、心率(HR)和脉搏血氧饱和度(SpO2)。麻醉前用药为苯巴比妥钠0.1 g和阿托品0.5 mg肌注。麻醉诱导采用静脉快速注入咪达唑仑0.1～0.2 mg/kg,舒芬太尼0.2～0.4 μ g/kg,顺式阿曲库铵0.1～0.2 mg/kg和丙泊酚1.5～2.0 mg/kg,经面罩加压给氧3～5 min后,用喉镜明视下行支气管插管,DLT接麻醉机行机械通气,纯氧吸入。术中丙泊酚和顺式阿曲库铵微量泵连续输注,间断推注舒芬太尼5～10 μ g加深麻醉,七氟醚吸入维持麻醉。双肺通气时,潮气量(VT)定为10 mL/kg,呼吸频率(F)为12次/min。吸呼比(I∶E)为1∶2。开胸后改为健侧单肺通气,VT为8 mL/kg,F为14次/min,I∶E 为 1∶2。

1.3 插管方法

D组先行传统听诊定位法调整导管,再行FOB定位确认或再调整,直至满意为止;Y组先将DLT插入气管内,离门齿21～23 cm,不超过26 cm,接麻醉机行机械通气,将FOB(OLymtus BF-3C40,日本产)从要插入的一侧支气管导管置入,出导管近端,引导支气管进入需要插入的一侧支气管内,并直接调整好深度后退出,固定支气管导管。记录2组术中呼末二氧化碳分压(PETCO2)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、支气管插管时间、一次插管成功率、导管调整次数、有无气管和支气管损伤及术后患者咽喉部感觉情况等。

1.4 FOB定位标准

左侧双腔支气管导管:①先行右侧管腔定位,镜下见导管开口在隆突上1～2 cm,支气管套囊(兰色)上端在隆突水平或稍下方;②左侧管腔定位,镜下应看到第二隆突,左侧管腔开口距左上肺开口约0～2 cm范围。右侧双腔支气管导管:①先行左侧管腔定位,应看到隆突及左主支气管开口,右侧管远端进入右主支气管,支气管套囊(蓝色)位于隆突下方。②右侧管腔定位,选取导管的右上叶通气孔或右侧腔远端开口进行定位。通气孔和右上肺叶开口重叠,镜下没有支气管粘膜,一般通过左侧腔的检查调整,导管的右上叶通气孔与右上叶开口的位置基本到位。

2 结 果

2组患者的性别、年龄、体重差异无统计学意义。单肺通气时间D组为(152.20±36.57)min、Y组为(148.26±42.87)min,差异无统计学意义。D、Y两组患者支气管插管时间、一次插管成功率、导管调整次数及PETCO2、SpO2见表1;插管后有无气管和支气管损伤及术后患者咽喉部感觉情况见表2。

表1 2组患者插管情况及术中PETCO2、SpO2

表2 2组患者插管后情况

3 讨 论

成功的单肺通气应达到如下标准:①双腔气管导管的位置理想,能达到有效的分隔双侧肺的目的;②良好的通气和氧合。单肺通气时由于存在通气/血流比例失调,可能导致低氧血症,肺萎陷也会引起一定的肺损伤,但如果双腔气管导管的位置理想,通过提高吸入氧浓度和调整通气方式,多能获得良好的通气和氧合。真正由于通气/血流比例失调不能实施单肺通气的情况所占比例并不多,临床上单肺通气时出现低氧血症常因导管选择不当或位置不良所致。短时间的肺萎陷引起的肺损伤是有限的,并可通过间断张肺以减轻肺萎陷引起的肺损伤。所以成功实施单肺通气的关键是双腔支气管理想位置的放置和维持[2]。

FOB定位是实施单肺通气最为准确、有效的双腔管定位法,支气管导管到位率高,基本上能达到较为理想的双肺隔离目的,使以往盲目的传统法定位变得直观,减少错位率的发生。但FOB定位是先采用听诊法来判断支气管的大致位置,明确左右有没有插错,然后再用FOB确认支气管导管的到位与否,这样应用FOB定位就存在2个问题:①首先要通过听诊法保证支气管导管插入需要的一侧支气管;②要求麻醉医师对支气管、气管的解剖形态非常熟悉,尤其是气管隆突和支气管隆突要能分辨清楚。如果麻醉医师对上述两个方面把握不到位的话,应用FOB定位就需要花费较多的时间;反复调整导管位置,会造成术后患者咽喉部不适、疼痛以及气管和支气管的损伤。而应用FOB引导支气管插管就避免了上述2个问题,全部在明视之下进行操作,FOB从气管进入支气管,首先看到的就是气管隆突、不会与支气管隆突混淆,无需反复鉴别,节省时间并避免气管、支气管的损伤。

楼静芝等研究发现[3],运用纤支镜引导双腔支气管导管管端正确定位率达100%,插管一次成功率达100%,减少了气道粘膜损伤,改变体位后可再次用纤支镜检查,确保了整个手术过程导管位置最佳和克服了常规置管过深、过浅,导管发生旋转,左双腔管管端进入右支气管,改变体位和手术牵拉引起管端错位等缺点,从而进一步提高了麻醉期间的安全性。欧阳葆怡研究发现[4],尽管通过仔细听诊确认双腔管已正确到位,但用纤支镜检查仍可发现48%的导管管端是错位的。这与本研究发现应用FOB定位一次插管成功率(65.2±2.4)%和应用FOB引导一次插管成功率(95.8±2.7)%略有出入,可能与统计标准有关,也可能与病例的选择有关。

[1]王晓曼,付宝仁,杜建伟.FOB引导双腔支气管插管的临床应用[J].中国实用医药,2009,4(19):107.

[2]刘勇,曹春芳,廖建文.纤维支气管镜在双腔气管插管定位中的应用[J].江苏医药,2006,32(12):1189.

[3]楼静芝.纤支镜引导下双腔支气管插管单肺通气的临床效果[J].中华麻醉学杂志,2003,23:145.

[4]欧阳葆怡.胸科手术麻醉行隔离手术时双腔支气管导管的选择和管端定位[J].国外医学麻醉与复苏分册,1999,20:260.