腋下切口和电视胸腔镜治疗凝固性血胸的比较

杜 程，李连录，牛 熊

（大同市新建康医院胸心血管外科中心，山西大同037008）

腋下切口和电视胸腔镜治疗凝固性血胸的比较

杜 程，李连录，牛 熊

（大同市新建康医院胸心血管外科中心，山西大同037008）

目的比较腋下切口开胸术和电视胸腔镜手术（VATS）治疗凝固性血胸的疗效.方法48例凝固性血胸患者按手术方式分为腋下切口组（n＝28）和VATS组（n＝21）.疗效评价指标包括手术时间、术中出血量、术后疼痛评分、术后引流量、住院时间、并发症发生率等.结果与腋下切口组相比，VATS组手术时间短、术中出血少、术后疼痛评分低、住院时间短，术后引流与并发症率无显著差异.结论电视胸腔镜手术治疗凝固性血胸手术时间短，恢复快，是一种安全、有效、微创的方法.

电视胸腔镜 腋下切口 凝固性血胸

腋下切口较传统外科开胸切口小，较隐蔽，符合美容的要求，电视胸腔镜手术（Video－assisted thoracoscope surgery，VATS）是20世纪90年代初发展起来的一种新的外科手段、是诊断和治疗胸部外伤的一种安全、微创的新技术.本文比较了2种术式治疗凝固性血胸的疗效，为临床术式的选择提供依据.

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

大同市新健康医院2002年8月－2009年3月共收治48例凝固性血胸，术前经X线和CT确诊.在患者知情的情况下自愿选择手术方式，27例采用腋下切口手术，21例采用VATS.2组一般资料比较无统计学差异，有可比性.见表1.

表1 腋下切口组与VATS组患者术前资料比较

1.2 手术方法

术前准备同常规开胸手术，静脉复合麻醉，双腔气管插管，健侧卧位，单肺通气.腋下切口组：患侧选择标准腋下切口，根据影像学情况选择第5或第6肋间进胸，探查胸腔情况，清除胸腔内积血及血凝块，将胸内纤维膜或纤维板剥离后甲硝唑、生理盐水冲洗胸腔.检查无出血、漏气后在腋中线第7肋间放置胸腔闭式引流管，逐层缝合胸部切口.VATS组：患侧腋中线第6或第7肋间做长约15 mm切口为观察孔，置胸腔镜探查胸腔情况，在第3或第4肋间腋前线、肩胛下角第7肋间作操作孔.其他手术步骤同腋下切口组.

1.3 观察指标及统计学处理

对2组手术时间、术中出血量（一块纱布全部浸血为100 mL）、术后疼痛评分（视觉模拟评分法）、术后引流量、住院天数及并发症率进行比较.应用SPSS13.0进行统计学处理，计量资料以±s表示，采用t检验分析.计数资料比较采用χ2检验，P＝0.05为检验标准.

2 结果

2组手术顺利，均治愈出院.与腋下切口组比较VATS组手术时间短、手术出血少、术后疼痛轻、住院时间短，差异有显著性.2组术后引流量、并发症均无显著差异（表2）.

表2 腋下切口组与VATS组患者术中术后资料比较

3 讨论

血胸通常是由于肺实质裂伤、肋间血管损伤、胸壁损伤、支气管动脉损伤或胸腔大血管损伤而引起[1].血液积留在胸膜腔内，由于肺、膈肌和心脏不停断的运动起去除纤维蛋白的作用，一般能延迟血液凝固时间，但有时出血后不久血液即凝固.肺和胸壁组织创伤范围广泛，以及伴有肝、脾和膈肌破裂的血胸，更常早期出现血凝固.未并发感染的血胸，血液凝固后，附在胸膜上的纤维素和血凝块逐渐机化，形成纤维胸.同时血液是细菌繁殖的良好培养基，血胸未经及时处理，从胸壁或胸内器官创口进入的细菌，易引致胸膜腔感染形成脓胸.大部分血胸患者经胸腔闭式引流可治愈，但仍有18%发展为凝固性血胸，其中39%需行纤维板剥脱术[2].因此，早期清除凝固性血胸对防止纤维胸和脓胸具有重要意义.

传统的手术采用胸部患侧后外侧切口，手术要切开背阔肌、前锯肌、斜方肌和菱形肌，切开肌肉明显比腋下切口多，美容效果也较腋下切口差得多.腋下切口，仅需要分离肋间肌，对大的胸壁肌肉无损伤，切口较小，较隐蔽，不影响美观，且恢复较快.近年来，由于内腔镜手术的不断更新，电视辅助胸腔镜手术（VATS）在一些医疗单位逐渐开展起来，它的创伤更小，美容效果更好，取得了良好的效果[3].我们对2组手术进行对比，发现采用VATS手术耗时更短、出血更少、术后疼痛评分更低、住院时间更短，与国内外研究基本一致[4－5].

凝固性血胸的手术应尽早进行，在伤后7 d左右手术较容易.晚些时候，血凝块开始机化，并与肺及胸壁粘连，手术更为困难，创伤也更大.受伤后4～6周将形成纤维胸，则需要更加艰难的纤维板剥除术.而凝固性血胸常合并休克、梿枷胸、肺挫伤及ARDS等并发症，必须待患者病情平稳方可手术.VATS作为一种微创的手术方式可以明显地缩短术前病程.我们对2组术前病程比较，对VATS组平均7.7 d，而腋下切口组为9.1 d，为避免进行更大创伤手术争取了时间.

虽然VATS与腋下切口比较有较大优势，但实际应用中也有其局限性，主要表现在：①对麻醉的要求较高，需要双腔支气管插管，单肺通气，心肺储备功能差的不能耐受单肺通气；②由于设备及一次性耗材的使用，手术费用较高；③手术操作难度大，手术人员需要培训；④胸腔广泛粘连的、镜下处理困难的、需要及时中转开胸手术.我们有1例因胸腔粘连而中转开胸手术.究竟采取何种手术方式，要根据患者实际情况，综合分析，权衡利弊，并对患者及其家属进行详细讲解.最后综合患者及其家属意见采取一种合适的手术方式.我们2组手术均无并发症的发生.

总之，腋下切口手术与电视胸腔镜手术较传统开胸手术治疗凝固性血胸均有较大进步，尤其是电视胸腔镜手术的开展为胸部疾病提供了一个新的诊治方法及手段，具有创伤更小、出血更少、恢复更快等优点，只要严格把握其适应症，对大部分胸部疾病的诊治都有重大意义.

[1]Coselli J S,Mattox K L,Beall A C,et al.Reevaluation of early evacuation of clotted hemothorax[J].Am J，Surg 1984,148（6）: 785－790.

[2]Helling T S,Gyles N R,Eisenstein C L,et al.Complications following blunt and penetrating injuries in 216 victims of chest trauma requiring tube thoracostomy[J].Trauma,1989,29(10);1367-1370.

[3]刘桐林,王俊,陈鸿义,等.胸腔镜手术的临床应用[J].中华外科杂志,1994,32（10）∶580-583.

[4]郑和平,葛效忠,刘德荣,等.电视胸腔镜治疗血气胸30例[J］.中国微创外科杂志,2001,1（3）：150-151.

[5]Landreneau R J,Keenan R J,Hazelrigg S R,et al.Thoracoscopy for empyema and hemothorax[J].Chest,1996,109(1);18-24.

Abstract：ObjectiveTo comparison the outcomes of the armpit slice and video－assisted thoracoscopic surgery （VATS）in the treatment of coagulated hemothorax.MethodsA totall of 48 patients with coagulated hemothorax were divided into the armpit slice（n＝31）groups and VATS（n＝20）groups.The opration time，the intraoprative hemorrhage，the score of postoperative pain，the volume of postoperative drainage，the hospitalization and the rate of complication were compared between the two groups.ResultsThe mean operative time and the hospitalization were significantly shorter in the VATS group than those in the armpit slice group.The intraoprative hemorrhage and the score of postoperative pain of in the VATS group were significantly lower than those in the armpit slice group.ConclusionsNo significant difference in he volume of postoperative drainage and the complication was noticed between two groups group.Video assisted thoracic surgery can be utilized as an effective and safe method for coagulated hemothorax.

Key words：Thoracoscopy；armpit slice;Coagulated Hemothorax

〔编辑 杨德兵〕

Comparison between the Armpit slice and Video－assisted Thoracoscopy for Coagulated Hemothorax

DU Chen，LI Lian－lu，NIU Xun
（Thoracic and Cardiovascular Surgery,Datong New Health Hospital,Datong Shanxi,037008）

R655

A

1674-0874(2010)05-0058-03

2010－02－28

杜程(1963-),男,北京人,硕士,主治医师,研究方向:心胸外科.