甲氨喋呤和米非司酮辅以中药治疗异位妊娠的临床观察

余 韬 杨 燕

1.云南省第一人民医院生殖遗传二科,云南 昆明 650023;2.云南省昆明同仁医院妇产科,云南 昆明 650228

异位妊娠是妇科较为常见的急腹症,由于人流、妇科炎症及宫内节育环等因素的影响,发生率逐步增高,并呈年轻化趋势,未婚未育者所占比率较大,尤以输卵管妊娠较为常见。临床上,患者要求避免手术创伤、尽量保留生育能力的要求日益强烈,药物保守治疗成为一个趋势。我院用甲氨喋呤和米非司酮辅以中药治疗早期未破裂型异位妊娠取得了满意疗效。报道如下：

1 资料与方法

1.1 选择病例原则 ①生命体征平稳,无内出血或内出血量少,无下腹痛或短暂下腹痛。②无MTX和米非司酮用药禁忌症。③血β-HCG水平＜2000U/L,附件包块直径≤4cm,输卵管妊娠流产或未破裂型彩超包块血流信号或点状、杆状血流信号。④要求保守治疗或迫切要求保留生育能力者[1]。

1.2 一般资料 200例均为我院 2008年1月至 2008年9月住院患者,其中有人工流产史 156例,生育史 96例,剖宫产史 46例,上环史 59例,附件手术史 19例,有23例为第 2次异位妊娠,已切除一侧输卵管 16例。200例患者均根据病史、体征、血 β—HCG和 B超、妇科检查已确诊。随机选择 100例作为观察组,选取 100例为对照组,年龄18-42岁,观察组平均年龄 (26.4±9.4)岁,对照组平均年龄 (25.7±11.6岁;停经时间为 30—56天,观察组停经平均时间为 (40.1±9.4)天,对照组停经平均时间为(43.1±10.4)天,观察组治疗前血 β—HCG为 (1345.6±563.4)IU/L,对照组治疗前血 β—HCG为 (1408.3±492.8)IU/L;观察组治疗前附件包块直径 (3.1±1.56)cm,对照组治疗前附件包块直径 (3.2±1.8)cm。两组一般资料差异无统计学意义 (P＞0.05),有可比性。

1.3 药物治疗方法 患者入院后查血常规、肝肾功能结果正常后,观察组给予甲氨蝶呤 50mg/m2单次肌肉注射,米非司酮 50mg口服,2次/d,共服 3d,使用甲氨蝶呤当天开始联合使用中药,药用：赤芍 9g、炒小茴 3g、炮姜 6g、元胡 10g、没药 6g、当归 9g、天花粉 20g、川芎 9g、五灵脂9g,蒲黄 9g,官桂 9g,一日一剂,共服 7天。对照组单用MTX肌注,米非司酮50mg口服,每日两次,共 3天,一周后复查血β—HCG,若下降小于 15%则追加下一疗程。

1.4 观察指标与方法 ①每天记录生命体征并观察临床症状;②治疗第 4天及第 7天测血 β-HCG各 1次,如果连续下降或下降大于 15%,以后每周测血 β-HCG;③用药后每周阴道B超监测包块大小及盆腔有无内出血等情况;④记录β-HCG降至正常的时间和包块消失的时间;⑤每周复查血常规,每两周复查肝肾功能;⑥每天记录患者的不良反应。

1.5 疗效判断标准治愈：①治疗后血 β-HCG降至正常或接近正常。②B超提示包块缩小或不继续增大,无内出血增多。③临床症状与体征消失。失败：①在保守治疗过程中出现急腹症症状而急诊手术者。②血 β-HCG持续不降反而升高;③包块不缩小反而增大。④腹痛反复发作,原有内出血增多。⑤治疗期间出现胎心管搏动。符合上述 1项为失败。

2 结果

2.1 两组治疗后疗效比较见表 1。观察组有 11例治疗后 7天血β—HCG下降小于 15%,再予 MTX50mg/m2单次肌注,加服中药 5剂。治疗后 7例血β-HCG反有上升趋势,改为手术治疗。对照组有 23例重复 MTX治疗两疗程,治疗后 10例血 β-HCG反有上升趋势,改为手术治疗,8例反复下腹痛,附件包快增大或腹腔内出血行手术治疗。观察组的治愈率明显高于对照组。治疗 7天后血 β-HCG下降＞15%、血 β-HCG转阴时间及包块消失时间方面均有显著性差异 (P＜0.05)。

表1 两组患者疗效比较

2.2 两组不良反应情况比较,见表 2。观察组不良反应发生率 36%(36/100),与对照组 34%(34/100)比较差异无统计学意义 (P＞0.05),其中以胃肠道反应及白细胞下降、肝功损害为最明显。两组不良反应均于停药 l周内恢复正常。

表2 两组用药后不良反应比较 [例 (%)]

3 讨论

中医认为本病与气滞血瘀有关,气血壅滞、堵塞胞水致使胎孕胞外,久则破损胞脉,形成血瘀少腹、不通则痛的实证。现代药理学研究表明,活血化瘀中药有改善血流动力学和抗血栓行成,促进瘀血消散吸收、软化粘连、缩小包块抑制炎症和组织异常增生、镇痛和免疫调节功能[2]。本方剂中,天花粉具有杀胚作用,生蒲黄能缩短凝血时间,当归、川芎、炮姜具有显著的抗炎作用,能抑制水肿和渗出,还能抑制纤维组织增生和粘连;元胡、五灵脂活血化瘀,通络止痛。没药偏于散血化瘀,当归养血活血且有止痛之功,赤芍、没药均可不同程度扩张血管,减少血流阻力,改善血液循环,有利于出血后瘀血吸收,也可使血管通透性增加,促进血肿包块吸收,结合西药可增强杀胚作用,不破坏输卵管组织,促进局部瘀血包块吸收,从而保持输卵管通畅,促进输卵管功能恢复。MTX抑制二氢叶酸还原酶,干扰二氢叶酸还原四氢叶酸,使 DNA合成受阻,抑制滋养细胞增殖,米非司酮具有强烈的抗孕激素活性,与内源性的孕酮竞争结合受体,使蜕膜绒毛组织变性、LH下降、黄体溶解、胚胎死亡[3]。中药可改善局部血液循环,抑制血小板聚集,对血凝块的分解、吸收有一定作用,故可阻止血肿包块的形成,对已形成的包块又能促使其吸收消散,减轻病灶周围的粘连,有利于输卵管再通和功能恢复。临床上应用MTX联合米非司酮加中药治疗,具有协同作用。本研究从疗效比较,可看出三者联用起效快,能够明显缩短血β-HCG下降及恢复至正常水平的时间、盆腔包块消失的时间,并能提高治愈率,与对照组比较有显著性差异。不良反应比较并无显著性差异。因此,三药联合治疗安全可靠,使输卵管破裂的危险性大大降低,明显缩短住院时间,减轻患者的经济负担,减少手术的痛苦和损伤,不良反应小,特别对需要生育者,可作为临床首选治疗方案,值得临床上推广。

[1]乐杰.妇产科学 [M].6版.北京：人民卫生出版社,2004：110-117

[2]李美玲,韩克.论保守治疗异位妊娠的中医药辅助作用 [J].中国中医急症.2006,15(11)：1247

[3]许莲芝.米非司酮与米索前列纯在妇产科临床的应用 [J].临床医学实验.2006.15(8)：564—565