闭合性胰腺损伤20例的保存胰腺治疗

林贤超 黄鹤光 陈燕昌 陆逢春 林荣贵

·论著·

闭合性胰腺损伤20例的保存胰腺治疗

林贤超 黄鹤光 陈燕昌 陆逢春 林荣贵

目的进一步提高闭合性胰腺损伤救治水平，尽可能地保留胰腺内外分泌功能。方法回顾20例闭合性胰腺损伤病例的临床资料，分析总结该类损伤的治疗措施。结果20例患者均有明确的闭合性上腹部外伤病史，行胰腺CT增强扫描，均符合诊断。根据入院时一般情况、腹部体征、主胰管损伤情况采取急诊手术或非手术治疗。10例因严重腹膜炎及明确的主胰管断裂而行急诊手术，其中胰尾切除1例，单纯外引流6例，断裂胰管外引流、二期手术3例；10例临床情况稳定、无明确主胰管损伤者，急性期在密切观察下行非手术治疗，其中3例治愈，7例延期手术，包括因胰头血肿扩大行胰十二指肠切除1例，胰腺假性囊肿内引流3例，胰腺假性囊肿外引流3例。20例患者均全部治愈。结论闭合性胰腺损伤采用保存胰腺的个体化治疗方案，可提高手术安全性，并可避免胰腺切除,最大限度地保留胰腺内外分泌功能。

胰腺； 创伤和损伤； 闭合性； 个体化治疗

由于胰腺特殊的解剖位置及其重要的内外分泌功能，胰腺外伤的处理有其特殊性。为了进一步提高闭合性胰腺损伤的救治水平，探讨闭合性胰腺损伤保存胰腺的个体化治疗方案，本文就我院自2000年8月至2008年12月间收治的20例闭合性胰腺损伤病例进行回顾性分析。

临床资料

本组20例，男18例，女2例，年龄13～49岁，平均23岁，儿童10例，成人10例。20例均有明确的闭合性上腹部外伤病史，其中自行车车把撞伤8例，摩托车把撞伤1例，重物撞击伤6例，车祸5例。20例中7例合并其他脏器损伤，其中合并双肺挫伤2例，合并脾挫裂伤1例，合并脾破裂伤、左锁骨骨折、左侧气胸、左颞额叶挫裂伤1例，合并胃结肠韧带撕裂、结肠脾曲挫伤1例，合并十二指肠破裂1例，合并应激性溃疡1例。20例均有中上腹压痛，其中10例伴有反跳痛及肌紧张。受伤后24 h内，14例血淀粉酶升高。12例入院时行诊断性腹腔穿刺术，6例腹腔穿刺液淀粉酶含量升高。20例均行胰腺CT增强扫描，均符合诊断。本组胰头部损伤5例，胰颈部损伤7例，胰体尾部损伤8例。按1990年美国创伤外科协会(American Association for the Surgery of Trauma, AAST)的胰腺损伤分级标准[1]进行分级,Ⅱ级3例,Ⅲ级7例,Ⅳ级10例。

结 果

根据入院时一般情况、腹部体征、主胰管损伤情况采取急诊手术或非手术治疗。10例因严重腹膜炎及明确的主胰管断裂行急诊手术，处理并发伤后，针对胰腺损伤情况采取以下处理：胰尾切除1例，单纯外引流6例，断裂胰管外引流、二期手术3例，均在半年后进行，其中2例采用胰腺瘘管切除、胰体空肠Roux-en-Y吻合术，1例行胰腺瘘管空肠吻合术。另10例入院时临床情况稳定、无明确主胰管损伤，在密切观察下行非手术治疗，其中1例顺利痊愈，2例在B超引导下行胰腺假性囊肿穿刺置管引流术后治愈， 7例延期手术，包括因胰头血肿扩大行胰十二指肠切除1例，胰腺假性囊肿内引流3例，胰腺假性囊肿外引流3例(图1)。20例患者全部治愈。

讨 论

闭合性胰腺损伤虽较为罕见，却是腹部最复杂严重的一类损伤，临床处理相当棘手。文献多认为胰腺外伤应该急诊手术探查，非手术治疗风险较大，一般不宜采用[2-3]。也有学者认为一般情况好、无明显腹膜炎及休克体征、术前影像学没有主胰管损伤表现(相当于Ⅰ、Ⅱ级胰腺损伤)者，可在严密监护下行非手术治疗[4]，大多数的Ⅰ、Ⅱ级胰腺损伤患者可以通过非手术治愈[5]。我们认为，应根据患者入院情况和胰腺损伤的部位、程度、主胰管损伤情况以及是否合并其他脏器损伤，制定个体化治疗方案，以尽量保存胰腺组织。

图1胰颈断裂伤的处理(a：单纯外引流术；b：断裂胰管外引流术；c：二期行胰体空肠吻合术；d：二期行胰腺瘘管空肠吻合术)

一般情况稳定、无严重创伤失血、无明显腹膜炎的情况下，可以先选择密切观察、非手术治疗，依损伤后的局部并发症情况决定延期手术方案。根据我们的经验，此类胰腺损伤经过炎症反应、局限包裹，常形成胰腺假性囊肿，更容易处理。本组中入院时先选择非手术治疗10例，最终有6例形成胰腺假性囊肿，在充分的手术准备下行假性囊肿内外引流手术，这种术式安全性高，也无需切除胰腺组织，可以有效避免术后出现胰腺内外分泌功能不足现象。

入院时存在严重腹膜炎、失血休克体征、明确主胰管断裂或合并其他脏器严重并发伤时，应积极急诊手术探查。胰腺外伤急性期全身病理生理改变与重症急性胰腺炎相似，可出现严重的全身炎症反应综合征(SIRS)[6]，过大的手术可加重对患者的创伤，术后恢复差，应当充分采用损伤控制性手术[7](damage control surgery, DCS)理念。手术力求简单、有效，包括控制出血、清除失活组织，并最大限度地保留胰腺组织，充分引流。单纯Ⅰ、Ⅱ级胰腺损伤患者，可仅行胰腺局部引流。胰腺体尾部断裂伤(Ⅲ级损伤)，可行胰腺远端切除术，近端结扎主胰管，胰床放置引流，应当尽量保留脾脏。胰腺颈部断裂伤(Ⅳ级损伤)，可近端结扎主胰管，远端主胰管内放置外引流，二期再行确定性手术；若局部炎症水肿明显、难以找到断裂胰管，可仅行外引流。胰腺头部毁损伤(Ⅴ级损伤)或伴严重十二指肠损伤者可行胰十二指肠切除术，暂时不重建消化道，主胰管外引流，胰床放置三腔引流管，待病情稳定后再重建消化道。本组10例急诊手术病例中，包括5例胰颈损伤、5例胰体尾损伤。其中1例胰尾已完全离断予以切除，3例胰颈断裂伤行断裂胰管外引流、二期手术，另2例胰颈裂伤和4例胰体尾裂伤术中发现局部严重炎症水肿仅行外引流术。根据作者经验，对于胰颈断裂伤，胰腺断端一般水肿明显，若行一期胰肠吻合术，吻合口漏风险较大，若直接切除远端胰腺，切除的胰腺体积将超过80%，术后则会出现糖尿病以及胰腺外分泌功能不足。因此，可根据局部情况选择单纯外引流术，或者近端缝扎、断裂胰管外引流术，后者将主胰管胰液外引流形成人为的胰外瘘，可在半年后行胰腺瘘管切除、胰体空肠Roux-en-Y吻合术或胰腺瘘管空肠吻合术。

Al-Ahmadi等[8]报道，16%的胰腺外伤患者术后可出现不同程度的胰腺分泌功能不全。本组20例患者均无出现糖尿病或外分泌功能不足的表现。因为最有效的预防方法就是尽量保留胰腺组织。我们采取了保存胰腺的个体化治疗方案，一部分患者非手术治愈，即使急诊手术或延期手术者，也仅有2例需要接受切除少量胰腺组织的手术。这种治疗方案不仅可以减少手术创伤，提高手术安全性，又可以最大程度上地保留了胰腺组织，从而有效地避免术后胰腺内外分泌功能不全。

[1] Oniscu GC,Parks RW,Garden OJ.Classification of liver and pancreatic trauma.HPB,2006,8:4-9.

[2] Degiannis E,Glapa M,Loukogeorgakis SP,et al. Management of pancreatic trauma.Injury,2008,39:21-29.

[3] 缪丁丁,程新生,刘爽,等.胰腺损伤16例诊治分析.中华创伤杂志,2006,22:230-231.

[4] 彭淑牖,何小伟.胰腺闭合性损伤救治原则和进展.中华创伤杂志,2005,21:57-59.

[5] Duchesne JC,Schmieg R,Islam S,et al.Selective nonoperative management of low-grade blunt pancreatic injury:are we there yet?J Trauma,2008,65:49-53.

[6] 杜微,王红,张淑文,等.全身炎症反应综合征与急性胰腺炎病情严重程度关系的探讨.中国危重病急救医学,2005,17:279-281.

[7] Zacharias SR,Offner P,Moore EE,et al.Damage control surgery.AACN Clin Issues,1999,10:95-103.

[8] Al-Ahmadi K,Ahmed N.Outcomes after pancreatic trauma:experience at a single institution.Can J Surg,2008,51:118-124.

2009-10-30)

(本文编辑：屠振兴)

Pancreaspreservingmanagementofbluntpancreatictrauma:ananalysisof20cases

LINXian-chao,HUANGHe-guang,CHENYan-chang,LUFeng-chun,LINRong-gui.

DepartmentofGeneralSurgery,AffiliatedUnionHospital,FujianMedicalUniversity,Fuzhou350001,China

HUANGHe-guang,Email:HHUANG2@yahoo.com.cn

ObjectiveTo improve the management of blunt pancreatic trauma, and to explore the strategy of preserving the pancreatic endocrine and exocrine function to the full extent.Methods20 cases of blunt pancreatic trauma were reviewed and analyzed retrospectively.The methods of operative treatment were analysed.ResultsAll patients were cured. Depending on the general condition, abnomial signs and main pancreatic duct(MPD) injuries at the time of admission, patients

immediate operation or nonoperative treatment.Because of severe peritonitis and demonstrated MPD injury,10 patients underwent immediate operations, including simple drainage in 6 cases, distal pancreatectomy in 1 patient, external drainage of the injured pancreatic duct for the second operation in 3 cases. Without the demonstrated MPD injury or clinical deterioration, 10 patients received nonoperative treatment under strict observation initially. 3 patients completed the nonoperative course and 7 patients underwent delayed operations, including Roux-en-Y pancreatic cyst-jejunostomy in 3 cases, external drainage of pseudocyst in e cases,pancreaticoduodenectomy in 1 patient because of the expanded hematoma in pancreatic head.ConclusionsBlunt pancreatic trauma could receive individual pancreas-preserving treatment, which could improve the operational safety, avoid the resection of pancreas and preserve the pancreatic endocrine and exocrine function to the full extent.

Pancreas; Wounds and injuries; Closed; Individual treatment

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2010.05.004

350001 福州,福建医科大学附属协和医院普外科11区

黄鹤光，Email:HHUANG2@yahoo.com.cn