超声刀在胃癌手术中的应用

李 鹏，刘洪一，贾宝庆

解放军总医院，北京 100853

在20世纪80年代末期，国外开始在临床上应用超声刀，它不仅能够进行组织切割，而且具有比较好的止血功能[1]。科技的发展使得超声刀功能更加卓越，目前的超声刀具有诸多的优点：比较快的切割速度、比较好的止血效果、清晰的手术视野以及无烟雾和焦痂产生，因此在临床的开放手术中被逐渐应用起来，并且取得了比较好的临床效果[2]。我院2008年1月～2010年6月共收治231例实施开放性胃癌根治术患者，其中111例应用超声刀治疗临床效果较好，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院2008年1月～2010年6月共收治231例实施开放性胃癌根治术患者，其中111例应用超声刀（治疗组），120例实施常规手术（对照组）。治疗组111例，其中，男65例，女46例；年龄41～69岁，平均62.3岁；平均体重为65.3 kg；TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期30例，Ⅲ期55例，Ⅳ期4例；对照组120例，其中，男71例，女性49例；年龄42～68岁，平均63.1岁；平均体重为66.1 kg，TNM分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期33例，Ⅲ期56例，Ⅳ期6例。全部患者经过病理学、胃镜、上消化道钡餐以及CT检查诊断为胃癌，术后确认全部为胃癌患者。两组患者在年龄、性别以及临床分期等方面差异无统计学意义。

1.2 器材准备

选用美国强生公司（Johnson&Johnson）生产的GEN300超声数码止血切割系统，豪韵STM（5 mm）23 cm超声刀头，通常使用工作频率为55.5 kHz，工作时能量调节的幅度为5级，通常第3～5级比较常用。高频电刀为GD-350D型高频电刀（由上海沪通公司生产）。

1.3 方法

手术麻醉方式为全身麻醉，按照常规手术标准进行手术前准备。治疗组，即施行超声刀治疗组，当电刀进入腹腔之后就采用超声刀。将大网膜、横结肠系膜前叶切除，对No.4、No.14v和No.6淋巴结进行清扫，对胃大、小网膜两侧的血管进行分离并切断，以充分暴露出肠系膜上静脉和胃十二指肠动脉；同时将胰腺的被膜和肝十二指肠韧带前叶的腹膜进行游离并切除，对No.5及No.12a处的淋巴结进行局部清扫，对胃小弯处的血管及十二指肠上前动脉的第1根分支进行离断处理，并把十二指肠切断；对No.7、No.8a、No.9及No.11p淋巴结继续进行清扫处理；循着腹主动脉前面处理胃膈韧带至贲门，在肝脏下方1 cm处切断小网膜，暴露出胃左动脉和胃冠状静脉根部，对No.1与No.3淋巴结进行局部的清扫；在距离癌灶边缘6～8 cm处将胃切断，把整块癌组织切除并移出腹腔；最后一步便是重建常规消化道，将1根腹腔引流管放置在术中吻合口周围，手术完成。对照组120例患者依旧采用切开、结扎和高频电刀对淋巴进行清扫。

1.4 观察指标

手术持续时间、术中出血量、术后5 d的总引流量、清扫淋巴结数量以及肠功能恢复时间均应详细准确记录。

1.5 疗效标准

CR：肿瘤消失，病理活检癌细胞阴性，超过1个月；SR：肿瘤体积缩小50%以上，持续1个月；MR：肿瘤体积缩小不及50%，持续1个月；NR：肿瘤无缩小或增大。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13.0统计软件进行统计学分析，计量数据用均数±标准差（±s）表示，两组间的差异比较采用t检验；计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术前、术后情况

所有两组患者经手术治疗后体内淋巴结数量均明显减少，临床症状减轻，病情得以好转。术后3～4 d内均恢复肠功能，行进一步临床护理观察。治疗组患者的手术持续时间、术中出血量以及术后5 d的总引流量明显优于对照组（P＜0.01）；两组患者实施手术后清扫淋巴结数量差异不明显（P＞0.05）；治疗组患者的肠功能恢复时间明显短于对照组（P＜0.05）。两组术后各项指标比较见表1。

2.2 两组疗效对比

治疗组CR 51例，SR 35例，MR 21例，NR 4例，总有效率为96.3%；对照组CR 19例，SR 47例，MR 23例，NR 31例，总有效率为74.2%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 转归情况

其中治愈105例，好转72例，死亡54例。

表1 两组胃癌根治术后各项指标比较（±s）

表1 两组胃癌根治术后各项指标比较（±s）

注：与对照组相比较，△P＜0.01，*P＜0.05

治疗组（n=111）对照组（n=120）组别 手术持续时间（min） 术中出血量（ml）170.2±52.5△202.5±47.9 97.5±74.1△186.2±67.4术后5 d的总引流量（ml）282.8±102.6△741.9±214.3清扫淋巴结数量（个）24.2±4.7 23.4±4.1肠功能恢复时间（d）3.1±0.5*3.8±0.7

3 讨论

胃癌是属于比较常见的消化道的恶性肿瘤，据不完全统计，全世界胃癌的死亡率居恶性肿瘤的第2位。如今，外科手术在根治早期胃癌方面仍占主导作用。

实施腹腔镜手术，超声刀是非常重要且必不可少的手术工具，在开腹手术中，超声刀受到越来越多的外科医师的青睐，尤其是在结直肠癌根治术以及胃癌根治术当中，它的省时、出血少等诸多的优点表现得尤为突出。在使用超声刀行淋巴结清扫时应注意：①在进行手术时应尽量清理超声刀头上的黏着物如血迹、脂肪组织，以防止异物干扰超声刀系统的灵敏性和凝固、止血效果[3]。通常情况下超声刀一般能够凝固直径5 mm以下的小血管，但是对于胃大弯处、胃小弯处和胃网膜两侧等处的血管仍然应先行常规的近心端结扎血管后再使用超声刀切断血管。②在运用超声刀分离和凝固血管的时候应注意一次性不要钳取太多的组织，使用超声刀的刀尖顺着空隙分离组织后尽可能使用刀头的前段2/3凝固并切断。③在血管附近游离组织时应尽量将无能量通过的刀面贴近血管侧，防止破坏血管[4]。④腹腔的组织存在水肿和有积液、渗液时禁止使用超声刀，因为会干扰超声刀的凝固、止血功能，所以对于有肝硬化性腹水、腹腔组织水肿的患者，尽可能使用常规的血管结扎方法处理更为妥当。对于老年性患者或者有低蛋白血症的患者，因为组织自愈能力比较差，手术后可能存在凝固组织脱落造成大出血的危险[5]，所以使用超声刀根治胃癌时也应慎重使用。

传统电刀不能够单独在淋巴结清扫和精细血管解剖的手术中应用，因为它具有电凝范围比较广、组织损伤比较大的先天性缺憾；而超声刀头具有热传导效应低与周围组织显露清晰的特点，损伤周围组织的几率大大降低，所以在胃癌根治中的淋巴清扫术当中，超声刀就具有得天独厚的优势，显得非常适合[6]。除此之外，超声刀也能够使术后并发症的发生率大大降低。本组研究显示，在实施开放性胃癌根治术时采用超声刀对患者术中创伤的减轻以及术后恢复都十分有利。

[1]Gossot D,Buess G,Cuschieri A,et al.Ultrasonic dissection for endoscopic surgery[J].Surgical Endosc,1999,13(4)：412-417.

[2]Barbour AP,Rizk NP,Gonen M,et al.Lymphadenectomy for adenocarcinoma of the gastroesophageal junction(GEJ)：impact of adequate staging on outcome[J].Ann Surg Oncol,2007,14(2)：306-316.

[3]潘光栋,杨建青,褚光平,等.Ligasure联合超声刀在肝胆外科开腹手术中的应用[J].微创医学,2009,4(4)：340-342.

[4]Stoff A,Reichenberge MA,Richter DF.Comparing the ultrasonically activated scalpel(harmonic)with high-frequency electrocautery for postoperative serous drainage in massive weight loss surgery[J].Plast Reconstr Surg,2007,120(4)：1092-1093.

[5]季洪爱,周晓军,吉耘,等.新柏氏液基细胞学检测在非妇科细胞学中的应用[J].医学研究生学报,2008,21(2)：1341-1342.

[6]Yasuhiro K,Hayao N,Seiji I,et al.Prognostic significance of intraperitoneal cancer cells in gastric carcinoma：detection of cytokeratin 20 mRNA in peritonealwashes,in addition to detection of carcinoembryonic antigen[J].Gastric Cancer,2005,8(3)：142-148.