尿激酶治疗急性脑梗死动脉内溶栓28例分析

李虹庆 王 琰

四川攀枝花市中心医院神经疾病中心 攀枝花 617067

1 资料与方法

1.1 病例选择 回顾2005-09～2009-04,我院共收治急性脑梗死患者并行选择性动脉内溶栓治疗28例,男21例,女7例,年龄39～72岁,平均54岁。既往有高血压17例,糖尿病史8例,高脂血症史4例。前循环血管闭塞11例,后循环闭塞17例,脑血管造影未见明显异常4例。28例均急诊入院,经过体格检查及头颅CT扫描确诊为急性脑梗死,符合下列条件:(1)年龄＜75岁;(2)神志清晰或有轻度意识障碍;(3)考虑前循环病变者瘫痪肢体肌力在3级以下;(4)脑CT排除颅内出血,且无明显与神经功能缺损相对应的低密度影;(5)前循环梗死在发病6 h内,后循环梗死在24 h内;(6)血压＜180/100 mm Hg;(7)患者或家属签字同意;(8)近2个月内患者无出血性疾病及出血性倾向;(9)除外消化性溃疡、恶性高血压、严重肝肾病及恶性肿瘤等溶栓禁忌证。

1.2 治疗方法 一旦确诊急性脑梗死,有溶栓适应证,进行必要的术前准备后,立即在麻醉下行股动脉穿刺插管脑血管造影(在用猪尾巴导管行主动脉弓上造影确认开口处有无狭窄后,首选可疑侧血管)找出责任血管和闭塞部位。全身肝素化后将溶栓微导管至血栓处,经微导管将尿激酶以1万U/m in持续泵人,总量为50万～100万U,每10～15 m in复查造影一次,如发现血管再通,立即停止溶栓。脑血管造影未见明显异常者,试溶栓50万U。术中有出血倾向者立即停止溶栓,给予6-氨基己酸中和UK。溶栓术后当日静脉滴入低分子右旋醣酐500 m L,持续静脉泵人尼莫地平预防脑血管痉挛,术后3 d内皮下注射低分子肝素5000 U/12 h,阿司匹林100～300 mg/d。术后密切监测患者意识状况、生命体征及心电图,观察穿刺点、皮肤黏膜及尿路有否出血,监测凝血功能;根据临床神经系统症状、体征的变化适时复查头颅CT/M RI检查。

2 结果

发现闭塞24例85.7%,溶栓后完全再通15例62.5%,部分再通7例29.2%,未再通2例8.3%,总体血管再通率91.7%,颅内出血2例8.3%,与贺维亚[1]报道出血并发症8.3%相同,死亡1例4.2%。4例后循环梗死患者未发现明显闭塞,在小剂量使用尿激酶后临床症状明显好转,总有效率85.7%。与Jahan等[2]报道动脉溶栓血管完全再通率为42.0%,郑加生等[3]报道32例患者血管完全再通率为69.0%等结果相似。

3 讨论

我国每年新发脑卒中患者200万人(包括脑出血和脑梗死),是成年人第一位致残原因,其中脑梗死超过75%。脑血管急性闭塞后,是否发生梗死主要决定于两个关键因素:一是缺血程度,二是该缺血程度所持续的时间[4]。治疗急性脑梗死的目的在于阻止脑缺血的进一步进展,尽可能减少并发症和卒中的再发,尽可能的保留和恢复其生理机制。脑组织能耐受5～10m in完全缺血,由于侧支循环的存在,局灶性脑梗死周围存在着部分受损的神经细胞,当缺血区组织及时恢复血供后,这部分神经细胞可恢复正常。因此,尽快恢复缺血组织的血供,抢救半暗带内濒死神经细胞是缺血性脑血管病救治的关键。1995年,《新英格兰杂志》发表了组织型纤溶酶活剂(rt-PA)可用于3 h内脑梗死治疗的研究结果后,对脑梗死的治疗进入了一个“时间就是大脑”的新时代。

但因为rt-PA价格昂贵,我国目前广泛应用的溶栓剂尿激酶(UK)是一种非选择性溶栓剂,无抗原性。有研究[5]认为150万U为静脉溶栓的最佳剂量;血管内介入动脉溶栓提高了闭塞血管局部的药物浓度。Lyden等[6]报道梗死侧颈动脉直接注药的局部药物浓度是同剂量静脉给药的9倍,动脉内溶栓治疗时UK用量明显少于静脉溶栓;由此引发的出血等不良反应亦少。对于溶栓时间窗的问题,目前指南推荐时间窗前循环梗塞为6 h,考虑到后循环闭塞具有病情危重、致死率高等特点,且脑干较大脑更耐受缺氧和再灌注损伤,较少并发出血,治疗时间窗延长为12～24 h。但在临床实践中,能够在发病6 h内接受溶栓治疗的患者不足5%。此外,种族、缺血程度、脑梗死类型、侧支循环状态、体温和脑代谢率等因素对溶栓治疗时间窗均有不同程度的影响。Ring leb等[7]认为,单纯根据时间确定缺血性卒中患者的治疗窗过于武断,应根据病变部位、侧支循环、发病时间,如有条件行DWI及PW I检查,应同时结合MRI上缺血半暗带的情况来决定是否适合溶栓治疗。也就是说,应该遵循“个体化”原则,而不应机械地遵守治疗时间窗。本组溶栓治疗患者发病时间最长达16 h,考虑到患者为后循环卒中,风险大,且头颅CT未见明显病灶形成,在与家属充分沟通后给予动脉溶栓治疗取得了良好效果。

由此可见,目前对急性脑梗死的溶栓治疗已经不仅仅是“时间就是大脑”的时代了,取而代之的是“生理就是大脑”,在明确患者仍然有缺血半暗带存在的情况下,综合患者的各方面生理情况及病变危险程度,在超过目前我们所认为的时间窗以后进行溶栓治疗,是安全有效的治疗办法。

另外,本组病例中,有4例后循环梗死病人经脑血管造影未见明显血管闭塞,在这种情况下是否需要继续溶栓治疗,我们经商议后给予小剂量尿激酶50万U进行动脉内溶栓,不管临床症状有无好转均停止用药,结束手术,术后常规低分子肝素及阿司匹林等处理,患者在24 h内临床症状均明显好转。分析原因,动脉内栓子会自然破碎,其碎片造成小血管及深穿支的微栓塞,虽然主干保持通畅,但其终末支闭塞,仍有临床症状。所以,只要有临床症状,虽然造影未见明显闭塞,也应溶栓[8]。

动脉溶栓并发症包括:蛛网膜下腔出血(SAH);继发性脑出血;血尿、胃肠道出血等全身出血;再次卒中(包括血管壁斑块脱落形成栓塞)。溶栓指针掌握不严格是出现并发症的主要原因。本组病例发生2例脑出血8.3%,1例出血量15 m L,经内科常规治疗后痊愈。1例50m L,家属放弃开颅手术治疗后死亡,病死率4.2%。发生股动脉穿刺点出血3例,经加压包扎后出血停止。血管再闭塞发生原因可能与溶栓后破碎栓子、斑块随血流移位栓塞远端的血管、微血管痉挛及局部的血栓再形成有关[9-11]。所以,掌握严格的溶栓适应证及禁忌证,术中轻柔操作,因术后要使用大量抗凝抗血小板治疗,应尽量避免反复穿刺,尿激酶的用量应控制在150万U以内,尽可能减少并发症的发生。

[1] 贺维亚,杨爱兰.超选择性动脉溶栓治疗急性脑梗死临床报告[J].河南实用神经疾病杂志,2002,5(11):10-12.

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[3] 郑加生,崔雄伟.缺血性脑卒中超早期选择性动脉溶栓治疗[J].中华神经外科志,2000,6(3):85-87.

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[11] Harold AMD.Guidelines for the early management of patients with is chemic stroke,2005 guidelinesupdate a scientific statement from the stroke council of the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2005,36:916.