活检术前应用皮质醇对原发性中枢神经系统淋巴瘤病理诊断的影响

赵虎林,田增民,刘 锐,王亚明,赵全军,于 新,亓树彬,王福莉

（海军总医院·全军神经外科中心,北京 100048）

原发性中枢神经系统淋巴瘤（primary central nervous system lymphoma,PCNSL）是一种罕见、恶性的非霍奇金氏淋巴瘤,原发于脑、眼、脊髓和软脑膜,其发病率在免疫能力正常和低下的人群中均呈增高趋势[1]。在目前临床实践中,对可疑PCNSL患者,普遍认为活检术前应限制使用皮质醇,以防造成无阳性病理诊断[2]。本文旨在研究术前应用皮质醇是否会影响原发性中枢神经系统淋巴瘤的病理诊断,耽误患者治疗。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集自2004年2月至2010年2月海军总医院全军神经外科中心住院经病理证实的PCNSL病例,排除有免疫性疾病病史,接受过免疫抑制药物及放射治疗的患者,排除有获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome,AIDS）的患者。符合条件的共73例,其中,男性42例,女性31例,年龄16-82岁,平均52.9岁,均接受立体定向活检术。对所有患者的病案、影像报告及病理资料进行回顾性分析。

1.2 所有患者行立体定向脑组织活检术 应用AeroTech有框立体定向手术计划系统和无框国产CSA-R型系列机器人系统。先在头部上立体定向框架或头部贴4枚Marker点,后行定位头颅CT或MRI扫描。通过局域网将影像传入工作站制定手术计划。按计划确定手术活检部位,避开重要功能区,选取适当入颅点和最佳手术穿刺路径。用3 mm钻钻孔后插入活检针,于病变不同方向取出1.0 cm×0.3 cm×0.3 cm组织4-5块,分2份,1份送术中快速冰冻切片病理化验,另1份送常规石蜡切片病理化验。术毕撤出器械,缝合包扎伤口。

1.3 统计方法 应用SPSS11.0软件包对实验数据进行fishers确切概率检验,检验显著性水准为:α=0.05。

2 结果

临床资料显示73例可疑PCNSL患者接受了活检手术,其中39例（53.4%）在活检术前应用皮质醇,34例（46.6%）未应用皮质醇;激素使用的剂量和时间不一致。对活检术前应用皮质醇的39例患者统计激素使用情况,按等效强的松剂量算,平均激素用量为340mg（10-6 000mg）,平均使用时间为5.5天（1-60天）。

73例患者术前均有增强头颅CT和/或MRI,其中30例为单发病灶,43例为多发病灶。术中定位MRI或CT结果与术前比较,69例（94.5%）患者病灶无明显改变。69例中有35例（53.6%）患者术前曾接受激素治疗;4例（5%）病灶有变化:2例应用激素后出现肿瘤缩小,2例应用激素后出现肿瘤增大。

所有患者病理类型均为B细胞性淋巴瘤。

10例（73;13.7%）未得出阳性结果,再次行立体定向活检或开颅被证实为原发性中枢神经系统淋巴瘤,其中5例（39例）术前应用过皮质醇（12.8%）,5例（34例）未使用皮质醇（14.7%）。两者间无明显统计学差异（P=1.0）。

3 讨论

PCNSL可发生于中枢神经系统的任何部位,幕上多见,好发于深部脑白质。单发或多发,文献报道以单发病变常见[3],本研究58.9%为多发。多数为非霍奇金淋巴瘤,且多为B细胞型,PCNSL中位发病年龄61-66岁,男性发病率略高于女性,男女患者比例为 1.1∶1至 1.7∶1。病理类型 B细胞性占96.4%,T细胞占3.6%,弥漫大B细胞性占大多数。起病时主要表现为神经系统症状和体征如神经定位征、精神症状、抽搐、眼部症状和颅内压增高等表现[4]。

与侵袭性星形细胞瘤和其他胶质瘤的治疗原则不同,PCNSL的手术比较保守,以安全获取诊断所需的组织为目的,而不要求切除肿瘤,因为与活检相比,全切或次全切除肿瘤的患者生存优势不明显,而且激进的切除有可能增加术后神经功能障碍的发生率,目前大多数学者建议把立体定向活检作为PCNSL外科治疗的选择[5]。一旦确诊为 PCNSL,以大剂量甲氨蝶呤（MTX）为基础的化疗方案,或/和放疗,成为PCNSL标准的治疗措施。

激素对于PCNCL诊断的影响目前存在争议。目前,激素作为一种辅助治疗手段,能很快引起肿瘤的消退,减轻瘤周水肿,明显提高PCNSL患者的Karnofsky活动能力评分,对严重颅内压增高和有脑疝形成危险者,激素的使用也是必需的。但激素能直接使淋巴细胞产生溶解,并破坏其正常的形态,从而影响诊断的准确性。所以,普遍认为可疑PCNCL活检术前不应使用皮质醇[11]。但有学者报道[6]术前使用皮质醇不会降低PCNCL的阳性病理诊断率,与本文观点一致。

Bromberg[12]等证实12例应用激素出现肿瘤消退的患者中,有5例后被证实为PCNCL,其余的病理结果包括脱髓鞘病变、梗塞、结节病和肾细胞癌。因此,激素诱导的肿瘤消退并非PCNCL所特有的表现。

综上所述,我们认为对大多数可疑PCNCL患者来说,激素的使用并不能影响最终的病理诊断。应该根据患者的临床表现及需要应用激素而非将注意力放在是否会影响病理诊断上。

[1]Olson JE,Janney CA,RaoRD,et al.The continuing increase the incidence

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[2]Gündüz K,Pulido JS,M cCannelCA,etal.Ocularmanifestationsand treatmentof primary central nervous system lymphoma[J].Neurosurg Focus,2006,21（5）:E9.

[3]KükerW,Ngele T,Korfel A,et al.Primary central nervous system lymphomas（PCNSL）:MRI featuresat presentation in 100 patients[J].JNeurooncol,2005,72（2）:169.

[4]余 剑,陈向燕,范玉华,等.免疫功能正常的原发性中枢神经系统淋巴瘤22例临床病理分析[J].中国神经精神疾病杂志,2004,30（1）:27.

[5]Elizabeth R,Gerstner et al.Primary centralnervous system lymphoma[J].JA rch Neurol,2010,67（3）:291.

[6]Porter AB,Giannini C,Kaufmann T,et al.Primary central nervous system lymphoma canbe histologically diagnosed after previous corticosteroid use:A pilot study to determinewhether corticosteroids prevent the diagnosisof primary central nervous system lymphoma[J].Annalsof Neurology,2008,63（5）:662.