经穴体表范围测定的现状与思考

张云凌，赖新生

(广州中医药大学，广东广州510405)

经穴是腧穴中十四正经上的穴位，是针灸疗法的刺激部位，是人体经络脏腑之气输注、聚集在体表的地方，针灸之所以能起到防病治病的效果，主要是通过刺激经穴来实现的。

古今中外对经穴的体表范围已经做出了一些研究及探讨:古代医籍是这样论述穴位的体表范围的，如《小品方》记载:“黄帝曰:灸不过三分是为从穴，此言作艾柱欲令根下广三分，若减此，则不覆孔穴，不中经脉，火气不行，不能除病也，若江东，岭南，寒气既少，当二分为准，纵小不得减一分半也。婴儿以意减之。”上意为艾炷灸时，其底直径应三分为宜，少则不能覆盖穴位，达不到施灸的目的。南方气温高可在二分以内，最小一分半，并依据人体高矮、胖瘦、大人小孩不同而定。此三分是指同身寸而言。此后“三分”说被《针灸聚英》、《针灸大成》等书引用。古人对数字的描述相对模糊，“三分”说其实只是一个约数，再加上古代计量单位受精确程度所限，并不能明确指导今人的针灸临床工作。

近代国内外学者尝试从不同角度用不同方法对经穴的体表面积进行探讨，大多是根据经穴特异性。经穴特异性有两层含义:一是指每个穴位由于其所处的位置不同、所属的经脉不同、所属的脏腑不同而具有不同的性质，及经穴在形态结构、生物物理、病理反应、刺激效应等方面与周围的非穴位或其他穴位比较具有特异性;二是指经穴、脏腑之间具有相对的特异联系。经穴特异性首先表现在穴位与非穴位之间有明显差别，这种差别可以表现在形态结构、生物理化特性、病理表现、针刺效应等多方面。

1 根据经穴形态结构特异性来测定经穴的体表面积

通常是在尸体上用层次解剖或断面解剖对毫针所经过的结构用肉眼或显微镜等进行观察。谢浩然［1］根据经脉行于“分肉之间”的理论，以上海普发绘图仪器总厂制造的515－1型星球牌精密绘图仪器和哈尔滨仪器厂制造的QCJ－1型求积仪等仪器为测量工具，进行经穴范围(“分肉之间”－筋膜间隙)的长度、宽度、深度、粗度(面积)。测得手太阴肺经11个穴位的长、宽、深三维结构的同身厘米数值。测得中府到少商穴位肺经线长131.2，宽0.1～1.2，深0.2～2.4，粗0.85～4.5;中府长1.2，宽1.2，深1.2～2.4，粗0.85;云门长1.6，宽0.8，深0.4～1.2，粗0.7;天府长3.3，宽0.8，深0.4～0.8，粗0.9;侠白长13.2，宽0.8，粗0.9;尺泽长0.8，深1.2～1.6，粗1.35;同样测量了孔最、列缺、经渠、太渊、鱼际、少商。奥地利组织学家V·G·Kellner对尸体组织学进行研究，通过对11个不同的针刺穴位进行12 000个组织学的连续切片观察，结果发现经穴部位是效应器与感受器明显集中的部位，穴位的直径是5～7 mm［2］。山东医科大学对内关穴针感感受器做了形态学研究，他们把穴位扩大到1 cm2范围，此区域再分为9个小区，有一个中心区对针感最为敏感［3］。以现代解剖学方法观察腧穴，观察范围在1 cm以内，发现内部有肌肉、动静脉和神经分支。

2 根据生物理化特异性来研究穴位体表范围

关于经穴电阻抗特性的研究表明，经穴具有低阻抗、高电容等电特性。这些特性在经穴定位方面有重要价值。20世纪50年代，中谷义雄曾采用串联式直流测定仪检测穴位电阻，指出了良导点、良导络的现象，称皮肤低电阻点为“良导点”，并发现与经穴一致，呈线状排列，称之为“良导络”，并测定良导络直径一般为数毫米。Hyvarinen等［4］对5名志愿者的手、面、耳部皮肤进行了电阻抗测量，结果发现，在干燥的皮肤上，存在一些低电阻点，其直径大约为1.5+/－0.5 mm，其电阻为10 kilo－ohms左右，其周围皮肤的电阻抗为3 mega－ohms左右。这些低电阻点的位置与传统的穴位位置一致。罗马尼亚的C·Conescu Trigoviste等曾对50名神经官能症患者募穴的皮肤电阻进行了测量，实验证明穴位的面积有0.4～0.6 cm2［2］。动物身上也有穴位的低电阻特性，美国的生物化学与生物物理学系的A·J·Wheeler等通过皮肤电阻测得法与皮肤电位测定法研制出山羊的针灸定位图。同一只山羊在不同日期里穴位是固定的。随着山羊的生长穴位也随之展开，但仍应保持着位行的相同比例。穴位的直径至少2 mm，即相当于探测电极的铜头那样大小［2］。国内的学者也利用电特性做了大量穴位研究。胡翔龙等［5］用脉冲电流做为测量电源，以生理记录仪和磁带记录仪记录，以电极移动的方式进行探测，发现心包经、肺经、大肠经、三焦经、胆经、胃经和脾经的循经分布的低阻点一般都分布在经线上或其两侧0.5厘米的范围之内，在测试经脉与其两侧临近经脉之间的对照区内，很少有低阻点。祝总骧等用隐性感传、低阻抗和高振动声3种综合生物物理学方法对经脉进行定位，发现3种方法检测的实验经脉线相互重合，其宽度在1 mm以内［6］。也有学者周迪湘等［7］向30例病人的穴位注入32 P(β射线)，以X线片放射自显影，结果有86.7%的受试者出现了宽3～5 mm的示踪影像，走向与所属经脉的线路大致相符。

3 根据经穴的病理反映特异性来研究穴位体表范围

日本木下晴都(1976年)认为:在经穴部位可以用手指在诊处摸到皮肤与肌肉的压痛、硬结、陷下以及干湿、冷湿等异常情况变化。其大小可由米粒大直至梅核大、鸡卵大、手拳大不等。报告穴位皮下结节、硬结主要发生在皮下与肌层，由米粒大到梅核大不等［2］。肖永俭等在1960年遇到1例患者，对针刺异常敏感，发现右腘纹内端(靠近阴谷穴和曲泉穴)、右外踝上(相当于绝骨穴)、右外踝后(相当于昆仑穴)皆有皮肤疤痕，直径1～8 cm不等。另有一患者在右侧三阴交穴位处有一个3×2 cm大小椭圆形疤痕［8］。有学者70年代报告穴位皮下出现的结节多为梭形(谷粒大)、圆形(红豆粒大)、椭圆形(黄豆粒大)、扁平形或串珠形、横经宽0.15～0.3 cm［9］。

4 其他方法

除了以上常用的方法，也有学者根据长滨氏“感觉圈”来测定穴位的体表面积，探测到的内关穴、太渊穴和三阴交等穴的“感觉圈”直径均为2 cm;足三里穴、昆仑穴和孔最穴均为2.5 cm;曲池穴和期门穴则为3 cm;而委中穴为3.5 cm［10］。

5 讨论

近年来国内测定内关穴体表面积的方法仍然十分局限。在上世纪50～80年代，国内外学者热衷以皮肤阻抗为指标来测定，但主要目的是研究经络循行路线，以整条经脉为研究对象，比如心包经等。可以测低阻抗点在经线两侧多大的范围之内，较少单独测定某个穴位。或者观察穴位处解剖结构，多设定在直径1 cm以内来观察。也有利用长滨氏“感觉圈”来测定穴位体表面积，让患者自己根据酸、麻、胀、沉来反映“感觉圈”的大小，然后描记于皮肤上，这个方法主观性太强，由于不同人对针刺的耐受程度差别很大，所以针刺痛域差别很大，不同的人则有不同面积大小的感觉圈，无法提供一个客观的，可广泛应用的数据。

综上所述，测定经穴体表范围的方法大多是根据经穴特异性。而对于经穴特异性，国内外学者则有不同看法:国内临床医家和科研工作者认为经穴特异性是针灸进行临床和科研的基础。梁繁荣等［11］运用多中心、随机对照临床研究方法，以180例偏头痛为载体，从临床的角度证实经穴与非经穴相比较，具有效应特异性，同时认为特异性有循经取穴和经气会聚的规律特点。黄泳等［12］运用SPECT脑功能成像技术，比较针刺外关穴和非穴位不同状态下，青年志愿者不同脑区的激活情况，表明针刺外关穴和非穴位存在一定差异。针刺健康人足阳明经四白、天枢、足三里、上巨墟、内庭等穴及其左右旁开1～2 cm的对照点，观察胃窦上下径、前后径变化，结果发现针刺经穴大多能使胃窦容积明显增大，而针刺对照则变化不明显［13］。动物实验研究也有类似结果，采用电针家兔足阳明胃经，胃粘膜损伤指数显著降低，而电针“足三里”外2 mm的对照点则未见显著性差异［14］。结合现代影像技术研究发现，针刺足太阳膀胱经至阴穴的fMRI成像显示引起枕叶皮层兴奋，足通谷、束骨和昆仑穴也有类似表现，但针刺至阴穴旁开2～5 cm处的非穴位则无枕叶皮层的特异性激活［15］。目前许多研究结果显示:当针灸刺激经穴与非穴位点时作用有明显的差异，经穴作用大，非穴位作用小，甚至没有作用。与此不同的是，有些国外学者Dieter Melchart［16］，Klaus Linde［17］，Haake［18］认为在治疗偏头痛、紧张性头痛、慢性腰痛等某些疾病时，刺激经穴点与非穴点并无明显疗效差异。这些结论对经穴特异性提出了质疑。而在经穴点和非经穴点的选取上，不同研究却有不同的标准和方法。有的在健康人经穴旁开1～2 cm［13］，有的则2～5 cm［15］;动物实验中，有的非穴位定位在家兔经穴外2 mm［14］，有的用大鼠做实验，非穴位选在该经与相邻经脉的中点，未得出二者的显著性差异［19］。既然经穴对于针灸临床疗效的特异性有不同认识，是因为当前经穴取穴大多是凭经验，是模糊的，极不精确的，与非经穴没有一个明确的界定;而在实验研究中，穴位和非穴位的定位在不同实验中又大相径庭，这直接影响到研究结果的可靠性、严谨性和可重复性。那么现在精确测定经穴的范围成了当务之急，如果能确定经穴的范围，不仅可以极大的提高临床疗效，而且在针灸研究中非穴位的定位问题也就迎刃而解了。

故经穴的体表范围是一个亟待解决的问题。临床医家在临床工作中针刺穴位准确与否，对临床疗效有着巨大影响，直接影响到病人的病情恢复和治病疗程;1995年世界卫生组织(WHO)制定并公布了《针灸临床研究指南》，里面推荐随机对照试验(RCT)作为现代临床研究中的金标准要应用于针灸临床研究，而在针灸临床RCT中，对其有效性、安全性以及技术特性的评估，要以正确严谨的取穴方法和设立科学合理的非穴点安慰对照为前提。若不能界定穴位的范围，非穴位就成了空中楼阁。

但目前经穴体表范围的研究尚存在着很大的缺陷:①利用电学、影像学、显微镜下观察解剖结构等方法来测定，却始终未找到一种经济实用的测定经穴体表范围的方法;②关于经穴体表范围，始终没有得到一个确切的结论，小到几毫米，大到数厘米，不同学者有不同的结论，测定范围差别较大;③不少研究基于动物实验，以尸体或者动物标本为研究对象，而较少采用健康人群做为研究对像，而动物对经穴的刺激反应与人体对经穴的刺激反应肯定也有着一些差别，所以测定动物经穴的范围也只是参考数据，不能直接用于指导临床工作;④即使开展了人体研究，也多以解剖、物理、病理的穴位特异性来研究穴位的范围，而从未采用穴位的针刺效应特异性来研究，而针刺效应特异性是针刺穴位取得治病疗效的基础;⑤研究大多覆盖整条经络，或者经线上多个经穴，以得到“共性”，较少研究经位的“个性”。

之后从事经穴体表范围的测定工作可以试图从以下角度来进行方法的探讨:①可以考虑选取临床常用的、可以主治多种疾病的经穴，如内关、足三里、中脘、太冲等;②可以根据经穴的针刺效应特异性来测定范围，如内关可以改善心脏功能，中脘可以调节胃蠕动，足三里可以改善胃肠功能，太冲可以降血压等等;③测定穴位时选取的对象要从临床实际出发，可以是健康人群或者是相关疾病人群，而不再是观察动物、尸体解剖，测得结果可以应用于临床，对医务工作者的治病疗效及患者的利益有着直接的帮助;④最好能够建立一种测定经穴体表范围的模式，至少一条经脉穴位的某个穴位体表范围得到结果，可以推广应用于同一经脉上的其他穴位;⑤最好选取一种相对简单的测定方法，方便推广和应用，得出的数据也应该方便临床医生使用，这有助于快速提高临床医生的临床疗效。

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