胆道大出血的临床诊治体会

张 楠

（河南中医学院第一附属医院普外科，河南 郑州 450000）

胆道大出血的临床诊治体会

张 楠

（河南中医学院第一附属医院普外科，河南 郑州 450000）

目的 探讨胆道大出血的病因、诊断与治疗方法。方法 对2003年8月至2010年7月18例胆道出血的临床资料作回顾分析。结果18例均经保守治疗，7例治愈，8例行肝动脉血管造影术与栓塞术，7例止血成功，1例失败，后经手术治疗痊愈。共有10例经保守治疗无效后手术治疗，均未发生再出血，无死亡病例。结论 在条件允许情况下，肝动脉血管造影与栓塞是术后胆道出血诊断治疗的首选，如果非手术治疗无效或栓塞疗法失败，则应积极手术治疗。

胆道出血；病因；诊断；治疗

胆道大出血是上消化道出血及失血性休克的常见原因之一，也是肝胆外科手术后严重并发症，目前倾向于多种综合治疗方法。河南中医学院第一附属医院普外科2003年8月至2010年7月共收治18例胆道大出血患者。现将临床诊治情况分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男10例，女8例，年龄25～71岁，平均44.2岁。肝内胆管结石术中胆管壁血管损伤6例，肝外胆管结石伴严重炎症6例，肝外伤4例，恶性肿瘤浸润肝内胆管1例，肝胰联合手术1例。临床表现：典型胆绞痛14例，黄疸8例，呕血、黑便14例，伴畏寒、发热6例，胆道术后T管内出血8例。10例胆道出血呈周期性，其中8例每隔5～7d出血1次，每次出血量较大，500～1000mL；2例每隔2～3d出血1次，量不等。胆道出血的病因：胆道结石伴感染6例，肝内胆管结石术中胆管壁血管损伤5例，肝叶切除术后创缘出血2例，恶性肿瘤浸润肝内胆管癌栓取栓时出血2例，胆道镜取石胆管壁损伤出血2例，胰腺癌行胆肠吻合术后吻合口出血1例。出血部位：查明出血部位分别在右肝内胆管7例，左肝内胆管3例，胆肠吻合口3例，胆总管切缘2例，胆囊动脉假性动脉瘤1例。肝叶切除术后创缘出血2例。

1.2 治疗情况

全部病例经过保守治疗，其中8例经肝动脉血管造影超选择性肝动脉插管栓塞术止血，7例止血成功，1例失败后行手术治愈。手术治疗共10例，全部治愈。手术方式包括：肝固有动脉结扎加T管引流术5例，单纯肝叶切除术和附加T管引流术2例，胆道探查管壁出血点缝扎止血加T管引流术2例术。胆肠吻合口缝扎止血1例。无死亡病例。

2 讨 论

2.1 病因

胆道出血常呈突发性、周期性、反复性的特点，出血间歇期病情稳定，其病死率和并发症率较高。本组10例胆道出血呈周期性，其中8例每隔5～7d出血1次，每次出血量较大，500～1000mL；2例每隔2～3d出血1次，量不等。以往文献报道，国外以肝损伤为主要原因，而我国以感染为主要因素[1]，且常合并有胆道结石。本组自发性出血者6例，其原因主要是由于炎症胆道炎症，作用于肝内胆管壁致胆管黏膜糜烂、溃疡形成，并腐蚀管壁和周围血管致出血，如果同时存在胆道结石长期压迫与胆管伴行肝动脉分支血管，则进一步加重上述胆管壁的病理改变促进出血。此外，近年来医源性损伤呈上升趋势，主要是由于胆道手术、侵袭性胆道检查手段的增加，常见原因有：①胆道修补技术不过关，最好用可吸收缝线，用8字加强缝合；②在缝扎血管前没有充分游离血管，而只将血管及周围组织一起缝扎导致线头滑脱出血也是较为常见的原因；③粗暴使用取石钳及不恰当使用；④电刀过分烧灼胆管壁。本组中，胆道术后胆总管壁滋养血管出血7例，肝叶切除术后创缘出血2例，胆肠内引流术后吻合口出血1例，胆道镜取石胆管壁损伤出血2例。肝癌及胆道系统肿瘤引起胆道出血也不容忽视，本组有2例。

2.2 诊断

由于患者病死率高多由漏诊或误诊所致，所以准确诊断尤为重要。临床依据上腹痛、黄疸、呕血、便血及周期性发作病史及胆道术后T管内引出的血性胆汁或鲜血确诊。对未放置T形管或已拔管者，可根据如呕吐物或血便内发现条状或树枝状血凝块，诊断便可确定。对于临床上所有的上消化道出血都应怀疑胆道出血可能，特别是合并有胆道结石、肝外伤史或近期胆道手术史者。超声检查是筛选性检查。若症状不典型，应综合应用辅助手段进行定位诊断：①选择性或超选择性肝动脉造影：是目前最为精确有效的检查手段，是对胆道出血的定位、定性诊断。胆道出血在血管造影的表现主要为对比剂溢出、假性动脉瘤形成及肝动脉—门静脉瘘[2]。有文献报道，选择性肝动脉造影对胆道出血的定位诊断准确率高[3]，是了解胆道出血最有价值的诊断和定位方法，本组有7 例经该检查手段获得确诊。②胆道造影：发现胆道内的充盈缺损或对比剂与肝内腔隙相通或显示血管胆道间交通的存在，是胆道出血的定位诊断依据。③纤维胆道镜检查：检查可排除其他疾病引起的上消化道出血，可经十二指肠乳头明确出血来源于胆道系统。胆管无急性炎症时，还可行逆行胰胆管造影显示血管胆道交通的部位，有助于出血部位的诊断。

2.3 治疗

2.3.1 非手术治疗

保守治疗的适应证有：胆道术后初次出血或出血后，或周期性出血间隔时间较长，每次出血量＜ 300mL，一般情况较好及胆道原发病灶不严重者。具体措施有：加强监护，全面对症，联合使用抗生素，维持水、电解质及酸碱平衡，输液、输入红细胞悬液或全血，维持生命体征平稳，出血已明确者，同时予以立止血，维生素K等止血药物，有T管者，可经T管局部应用止血药物、抗生素等，如从T管注入去甲肾上腺素、凝血酶、3 %双氧水及抗生素盐水冲冼，也可经T管在中介导管（如硬膜外穿刺导管或深静脉穿刺留置导管等）引导下在可能的出血部位直接喷注止血药物。本组中有5例经T管局部应用止血药物而治愈。若上述初选措施无效、出现典型Reynolds五联征，休克难以纠正，胃管短时间引流出大量血液（ ＞ 100/h，4h以上者） ，输血500～1000mL后HCT仍不能维持35%以上，短时间内反复出血者，完善各项术前准备后即可手术治疗。

2.3.2 选择或超选择性肝动脉栓塞术

是近几年兴起的一种治疗胆道出血的介入手段[3]，在国外被认为是首选的治疗方法。此类2多伴有我们常采用Seldinger法，经肝动脉造影明确出血动脉，然后超选择插管至靶血管，注入栓塞剂，或送入不锈钢弹簧圈+明胶海绵碎块至出血的部位，即可达到立即止血的效果。本组中有7例通过介入法行选择性肝动脉造影和栓塞后，治愈6例，其中1例患者行3次栓塞治愈；本组栓塞治疗无效1例，后转手术治愈。经实践检验后我们认为，该法可确定出血原因和位置，具有简便安全、快速准确、创伤微小、疗效确切等优点，是首选的治疗方法。

2.3.3 手术治疗

对胆道出血患者手术治疗的目的是：保证患者生命安全为第一需要，在病情许可的情况下力求彻底清除病灶，简洁有效控制出血，尽可能清除病灶，解除胆管梗阻，建立通畅的胆道内、外引流。合理选择手术方式是提高疗效的关键，根据术前检查及术中细致的探查找出原发病灶和出血部位，有助于手术方式的合理选择：①胆总管探查术是治疗胆道大出血的基本方法仔细探查胆道后，发现因胆道感染或糜烂所致，可冲洗胆道，并附加T 管通畅引流。②对于肝内胆管有活动性出血、对于不能耐受切肝，但又合并有弥漫性肝内感染、复杂病变不适于或不能耐受肝叶切除者，则行肝总动脉或肝固有动脉结扎、肝左或肝右动脉动脉结扎或胃十二指肠动脉结扎[4]。本组施行5 例，效果满意。若结扎后仍有出血，说明同时合并门静脉出血，可用可吸收止血海绵填塞压迫，可取得满意止血效果。③对于全身情况及肝功能良好、病灶局限者一侧肝叶，出血来自一侧胆管，定位比较明确的，尤其对集簇结石和肝脓疡所致的胆道出血，选择肝叶切除术则既去除病因，又可控制出血及清除病灶。本组共安全施行2例。④对于胆肠吻合口狭窄伴出血的，可拆开原吻合口，或拔除T 管“8”字缝扎出血部位。

总之，胆道大出血患者的临床治疗方案应该 “个体化”，选择性肝动脉造影及栓塞在出血点定位及止血控制中可作为首选方法，保守治疗同时准备手术治疗应为主要手段，手术方式的选择不应拘泥于传统术式，视具体情况而定，并不断进行改良与创新。

[1] 陈伟,徐锡其,樊占成.胆道感染致胆道出血的诊断与治疗[J].中国现代实用医学杂志,2005,4(7): 85-86.

[2] Peng ZY,Yan SX,Zhou XY,et al.Hepatic artery angiography and embolization for hemobilia after hepatobiliary surgery [J].Chin Med J ( Engl),2001,114(8): 803-806.

[3] Hsu KL,Ko SF,Chou FF,et al.M assive hemobilia[J].Hepatogastroenterology,2002,49 (44): 306-310.

[4] 吴金术,毛先海,廖春红等.101 例医源性胆道损伤的临床分析[J].中华肝胆外科杂志,2001,7(7) : 606-608.

R575

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1671-8194（2011）04-0059-02

10.15912/j.cnki.gocm.2011.04.076