古代暖世治火经验的现代启示

蒋 瑞

自20世纪末期以来，历史已步入温暖时期也就是暖世。全球气候变暖对人类健康的影响，已受到广泛关注［1］。从中医的角度看，随着暖世的降临，许多疾病的发生与发展与“火”的关系也越来越密切，如何借鉴古代暖世的治火经验为当代和未来暖世的治火服务有其现实意义。

1 古代暖世治火的经验

“治火”顾名思义就是防治火热病。虽然过去被视为火热类性质的疾病，常被现代的炎症、感染等概念代替，但是传统的上火体验并没有在现代生活中消失［2］。当前坊间某些防治上火饮料的盛行，更说明了上火作为个体的体验正有上升的趋势。

自金·刘河间倡导“火热论”并提出“六气皆能化火”、崇尚抑阳泻火之后，中医学对于火的认识有了长足的进步。刘河间在《素问玄机原病式·六气为病》里将《素问·至真要大论》所述7种属于火的病机扩大到50多种，反复表达“上善若水”、“下愚如火”。

在刘河间“火热论”的影响下，元初·朱丹溪进一步发挥作《格致余论》，从“阳有余阴不足”出发，明确提出“相火论”。其《序》说:“始悟湿热相火为病甚多。”可见，当时火热病发生的频率是很大的。其《相火论》认为，“相火之气，经以火言之，盖表其暴悍酷烈，有甚于君火者也。”朱丹溪由此而创立滋阴降火一派。

至明·张介宾作《景岳全书·传忠录》，对刘、朱批评有加:“曩自刘河间出，以暑火立论，专用寒凉，伐此阳气，其害已甚，赖东垣先生论脾胃之火必须温养，然尚未能尽斥一偏之谬，而丹溪复出，又立阴虚火动之论，制补阴，大补等丸，俱以黄檗、知母为君，寒凉之弊又复盛行。”

实际上，如果略去门户之见，深入研究滋阴派和补阳派产生的历史背景，便会发现其中有着某些不可避免的必然性——这就牵涉到评论家们可能忽略的历史气候问题。

上个世纪70年代初，竺可桢先生率先开展了对中国历代气候变迁的研究［3］。其后台湾的刘昭明先生出版了专著《中国历史上气候之变迁》，推动了相关领域的研究［4］。刘昭明之后张丕远先生主编的《中国历史气候变化》的出版，展现了相关领域专家对中国历史气候变化开展的更为可信的研究。其研究成果显示，五代中至元前期大多处于温暖期［5］。而最近出版的满志敏先生的《中国历史时期气候变化研究》又将这一研究向前推进一步，显示了五代中叶至元朝中期为温暖期;同时将这一温暖期置入全球的历史气候研究视野，发现这一暖期与全球范围内的“中世纪温暖期”(Medieval Warm Period)正好相合［6］。

综合各家的研究成果，从大方向上说，在中国历史气候的研究中，关于金元为相对温暖期与明清为相对寒冷期，已逐步达成共识。

这个结论正好与历史上中医家滋阴补阳之争的背景不谋而合。原来金至元初的降火论，与明代医家对补阳的重视，正分别对应了历史上的暖世和寒世。由于缺少现代科学的帮助，古代医家对于整体气候的变化或者并不敏感，但是病人的情况是客观的，无论崇尚降火还是崇尚补火，医家所面对的病人的证候是热象还是寒象是可以确定的，而他所拟对的治则当然也就是确定的。从刘河间到朱丹溪，正是从广泛的医疗实践中发现火热病的增多，从而增加了对于火热病的认识，积累了许多防治火热病等的相关经验。

这些经验显示，治火首先要在思想上重视，在日常生活中尽量避免上火。如朱丹溪《格致余论·养老论》谓:“人生至六十、七十以后，精血俱耗，平居无事，已有热证，何者……或曰:《局方》乌附丹剂，多与老人为宜，岂非以其年老气弱下虚，理宜温补，今子皆以为热，乌附丹剂将不可施之老人耶?余晓之曰:奚止乌附丹剂不可妄用，至于好酒腻肉、湿面油汁、烧炙煨炒、辛辣甜滑，皆在所忌。”又《滋幼论》:“是以下体不与帛绢夹厚温暖之服……若稠粘干硬，酸咸甜辣，一切鱼肉、木果、湿面、烧炙、煨炒，但是发热难化之物，皆宜禁绝。”这就告诉人们，无论老幼都应慎用上火的食物。其《茹淡论》更希望人们以淡味为主，少食或不食肉类等厚味食物。

其次是治未病。未病先治是中医极为宝贵的传统［7］。经言“上工治未病”，《丹溪心法》更专列“不治已病治未病”篇，告诫世人:“与其救疗于有疾之后，不若摄养于无疾之先”;“是故已病而不治，所以为医家之法，未病而先治，所以明摄生之理”;“昔者黄帝与天师难疑答问之书，未曾不以摄养为先，始论乎调神，既以法于阴阳，而继之以调于四气，既曰食欲有节，而又继之以起居有常，谆谆然以养身为急务者，意欲治未然之病，无使至于已病难图也”。具体落到治火之上，同篇朱丹溪又说:“尝谓备土以防水也，苟不以闭塞其涓涓之流，则滔天之势不能遏;备水以防火也，若不以扑灭其灾灾之光，则燎原之焰不能止。”

再次是在辨证论治的前提下处方治火。区别而言，刘河间重视抑阳泻火，朱丹溪重视滋阴降火，治火的目的一致，而思路却有较大的不同。可是尽管具体的治法不同，然而莫不都以辨证论治为前提。《素问·阴阳应象大论》言“阳胜则热，阴胜则寒”，其《调经论》篇又言“阳虚则外寒，阴虚则内热”，换一个角度看，也是说的火分虚实。而阳胜不等于阴虚，阳胜也可以阴不虚，但是与阴比起来阳相对有余，如素体健壮之人;阴虚不等于阳胜，阴虚也可以阳也虚，但是与阴比起来阳相对有余，如素体虚弱之人。处方用药，不能不加区别。所以河间在《素问玄机原病式·六气为病·火类》说:“大凡治病必求所在，病在上者治其上，病在下者治其下，中外脏腑经络皆然。病气热则除其热，寒则退其寒，六气同法。泻实补虚，除邪养正，平则守常，医之道也。岂可见病已热而反用热药，复言养水而胜心火者?”朱丹溪在《丹溪心法·审察病机无失气宜》也说:“夫惟病机之察，虽曰既审，而治病之施，亦不可不详。故必别阴阳于疑似之间，辨标本于隐微之际。有无之殊者，求其有无之所以殊;虚实之异者，责其虚实之所以异。”

因此在思想上重视治火，在日常生活中避免上火，未病先治，在辨证论治的前提下治火，是古代暖世在医疗方面带给我们的宝贵经验。

2 现代治火方法的回顾

金至元初火热病的盛行，也与宋代官方所制定的《局方》偏重温热的用药背景有关。治疗方法的不当，使得《局方》虽然算不上是其背后的主因，却也成为金至元初火热病盛行的一个推手。在此背景下，刘河间等提出的重用寒凉、表里双解的治火思路，打破了此前一味重视伤寒的传统，极大地促进了中医对火热病的认识。经过明清温病学派的推动，加上现代科技的帮助，现代中医对于温病和瘟疫的认识又有了更进一步的提高，在火热病的诊疗上出现了新的可喜的进步。

首先是极大地丰富了对于各种“病”的认识，使治火更具针对性。例如对于系统性红斑狼疮，传统中医容易诊断为一般的风湿痹证。但结合现代实验检查，则显示出其免疫方面的障碍，可定性为自身免疫性疾病。但是由于个体表现差异很大，虽然中医常可将其诊断为热毒侵袭，而具体治则却因人而异，变化很大，常需依赖于化验数据而定。这就是中西医交流对现代中医带来的好处。

其次是在治火理论上有所创新。如在治则方面，上世纪70年代姜春华先生提出著名的“截断扭转”治则，至今仍然是难以替代的重要指导思想［8］。这个治则虽然是在诊治发热性急性传染病的过程中提出的，然而其重要意义已超出诊治火热类疾病的范畴。这个治则的提出，正是建立在叶天士相关论述的基础之上的。

无独有偶，现代温病学家赵绍琴先生对于温热病的理论新识，也是在叶天士相关论述的基础上同时参考了吴鞠通的有关论述后提出的。赵先生认为，叶天士提出的温病“在卫汗之”并非是指的汗法，而是以辛凉清解的办法达到邪透汗泄的目的，最终邪去热清，使人微微汗出而愈。其“在卫”是指温邪初犯，郁于肺卫。因为“温邪上受，首先犯肺”，肺主气属卫，肺气失宣，郁而发热，其发热重而恶寒轻，与伤寒之外感寒邪不同，不能以辛温之品发汗［9］。

历来伤寒与温病难于区分。赵先生对于温病与伤寒的明确区分具有重要的临床指导意义。对于现代中医治火理论的创新，这里只能略举2例。当然现代中医更重要的治火成就，还是在现代治火的实践中，以清热为核心，在继承传统的基础上积累了大量的治火方法和经验。综合各方面的治火方法，可大略归纳为以下9类:(1)清热解表，一般用于外感发热。叶天士所谓“卫气营血”，又说“肺主气属卫，心主血属营”，故临床上为便于操作，常将“卫气”联合看作是第一个阶段，将“营血”联合看作是第二个阶段。清热解表就是在外感初起、邪犯“卫气”时使用。在一定意义上，解表就是宣肺，因为肺主皮毛，肺的宣通和正常运行就能让肌肤恢复正常功能。若是温邪初犯，则须如赵绍琴先生所说温病初起不可骤用辛凉解表，更不可用辛温解表，只宜用辛凉轻清解表。若是伤寒发热，则又另当别论，不必非避桂(枝)、麻(黄);(2)清热泻火，通常用于实火。辨证为实火，其他并存问题不大，其人平素身体尚可，则不妨重用苦寒通利之品，以降气和通利二便为途，使火速去。其法甚至不惜用下法，如重用生大黄等，往往立竿见影，1剂即效;(3)清热解毒。自古习用于疮疡发热等，近年来病毒猖獗，使清热解毒法的地位得到了空前提高。多用苦药，苦药力大效捷。但是如金银花、蒲公英、土茯苓等，既具有解毒的功效，又不苦或不甚苦，也堪称良药。大剂量不妨用至30g～50g，土茯苓甚至可用至60g以上;(4)清热凉血，这就是叶天士等说的热入“营血”阶段时必用的办法。血热骨蒸，常并见虚火炎炎。这方面生地是凉血圣药，其功远在赤芍、丹皮等之上;(5)清热利湿。湿常与热为伴，故清热中常伴利湿，有芳香化湿、苦辛燥湿、淡渗利湿等多种途径。通利下水道为医门习用，而方药中石韦、瓦韦之通利上水道，其功卓著，不在桑白皮之下。惟芳香苦燥之品久用伤阴，不能不防;(6)清热滋阴。素体虚弱之人，往往热久伤阴，积累迁延日久，夜晚易出虚汗，在重用地骨皮的同时，佐以玄参、枸杞养阴之品，方易奏效。其法虽与清热凉血相近，而以滋阴为别，凉血切不可过。阴虚也常伴气虚，则可适当选用西洋参、白参等助气;(7)清热化痰。热入气分，症见支气管炎、气管炎、肺炎等，则常伴痰邪。若见浓黄痰，当急用豁痰、利水、顺气等法，常用鱼腥草、车前草全草等，此为肺部实火。若咳久迁延，亦见肺有虚火，则用枇杷叶、麦冬等清肺降气而从长计议;(8)清热祛风。“风”为“六淫”之首、“百病之长”，既有有形之风，也有无形之风。有形之风常见于外感，无形之风则如“肝风内动”、“中风”之“风”等。或曰外风、内风。外风袭肺，症见高热，常用生石膏、防风。内风扰动，症见头目眩晕、关节不利，常用息风、活血之品如天麻、全蝎、川芎之属。若是风湿热痹，还需兼及除湿去痛。另外血虚也常引起风动，则需注意补血。总之，热而有风，在清热的同时需要宁风;(9)清热补虚。实火、虚火皆可同时伴有某一方面甚至几方面的体虚。如气虚者需补气、脾虚者需补脾等。补虚在清热中往往是兼顾、附带的任务，清热意在祛邪，为了祛邪而不伤正，在清热的同时往往也需要有所兼顾。

当然，上述一切方法的选用都必须是建立在辨证论治之上的。这方面可以参用方药中先生提出的“七步辨证论治法”(后来又总结为“五步”)［10］。同时法无定法，独用某法、几法合参或重用某法的某一个方面，都应因时因地因人因证而定。

3 意义与启迪

全球气候变暖对人类的健康提出了严峻的挑战，未来暖世产生火热病的几率可能更高，中医在这方面既大有用武之地也面临新的考验。古代暖世的治火经验和现代中医的治火实践，可以为我们迎对未来暖世的挑战带来很多启示。

3.1 高度重视火热病的防治

金元刘河间、朱丹溪等对火热病的重视，是其医疗实践所必然导致的。由于当时科技条件的限制，其自身并不自觉处于暖世。而我们今天处于暖世，则是完全自觉的，因此我们应对火热病应当比古代暖世更具主动的优势。

“火”有明暗，像体温明显升高，是为明火。而一般的上火，虽有明显的上火症状，却不足以引起或暂时没有表现出体温明显的升高，则是暗火，两类火都必须重视。2003年爆发的 SARS(非典型性肺炎)，已经为暖世防火治火敲响了警钟。2009年出现的甲型H1N1新流感病毒，再次证明了新型有害微生物诱导火热类疾病产生的可能性。而眼下新的“超级细菌”又正在产生中。

由于全球变暖的趋势不可能短时间停止，在更温暖的条件下，不仅某些依靠虫媒传播疾病的产生概率可能增加，产生新的更多耐药细菌、病毒以及其他未知有害微生物的可能性也增大。这些有害微生物，加上人类自身更温暖的外部生存环境，都有可能加剧未来火热类疾病的疫情。所以，暖世的客观条件，要求我们必须在思想上高度重视火热病的防治，并且在实际行动中有所准备，才能在未来暖世应对火热病的博弈中掌握主动。

3.2 大力推广治未病

毋庸置疑，治未病对于暖世防火治火有着特殊的现实意义。《格致余论》开篇就说:“男女之欲，所关甚大;饮食之欲，于身尤切。世之沦胥陷溺于其中者，盖不少矣!”日常生活与健康的关系如此密切，使得治未病必须先从改良生活习惯入手。

很明显，高居我国人口致病甚至致死原因前列的癌症、心脑血管疾病、糖尿病之类疾病的产生，都与因不良的生活习惯而导致的上火积累有关。

刘河间《素问玄机原病式·六气为病·火类》说:“凡热于中，则多于阳明胃经也。”其实经过祖先长期的选择，我们的主食一般是平性的或温、凉性的居多，如果寒热、荤素搭配适当，问题不大。但是目前由饮食偏好所造成的人体阴阳偏胜，情况比较严峻。跟金元时期相仿，其中主要也是上火，表现为火热病的情况很多。饮酒、抽烟、多肉、多糖等不恰当的饮食习惯，恰是火热病增多的主因。

治未病既是中医无可比拟的强项，推广治未病也应是中医自觉的责任。只有当民众真正从思想上重视防“火”，改变容易导致上火的生活习惯尤其是饮食习惯，才能更好地防治火热病、增强免疫力。

3.3 坚持在辨证治火的基础上创新

古今治火的核心经验之一，就是治火离不开辨证。从处方治疗的角度看，火分虚实，不可不辨。实火可攻，清、消、汗、下都可选用，可依病人的体质以及其他具体情况而定，极个别的情况下也可选用吐法。虚火也要看具体情况，一般多用清法。例如阴虚火旺，常见病人手心发热、夜晚盗汗，可用清热凉血之法，虚热除则汗自灭，然后续以滋阴之法以善其后等。火不仅可分虚实，也有特定的重点作用部位或传导路线，这就不能不进行脏腑经络辨证。如清肝热习用栀子、柴胡、茵陈;清胆热习用龙胆草辅以金铃子;肝肾两虚、相火内炽，习用黄柏、生地、地骨皮、银柴胡等，都很有效。像症见口苦目黄，胁肋隐痛，心烦厌食，苔黄脉弦，多是肝胆郁火。若不从肝经胆经上去考虑，多不中的。

又如“截断扭转”的治则，也要辩证看待。用辩证的观点制定治则，也是辨证论治的内在要求。像温病初起，不能骤然用发汗截断，不能一概而论、遇火就扑，且救火的过程也要仔细观察。像用生石膏去胃火、用生大黄治肠热等，都要讲究剂量，中病即止。所以，辨证治火既是中医治火必须遵守的原则，也是未来治火创新不能脱离的根本。

［1］ 梁超轲.全球气候变暖对人类健康的影响［J］.医学研究通讯，1999，28(9):1-4.

［2］ 吴金飞，梁 嵘，王盛花，等.758例体检者“上火”体验的回顾性调查［J］.世界科学技术一中医药现代化，2007，9(5):39-43.

［3］ 竺可桢.中国近五千年来气候变迁的初步研究［A］.竺可桢文集编辑小组编.竺可桢文集［Z］.北京:科学出版社，1979:475-498.

［4］ 刘昭明.中国历史上气候之变迁［M］.台北:台湾商务印书馆股份有限公司，1994.

［5］ 张丕远主编.中国历史气候变化［M］.济南:山东科学技术出版社，1996:293-300.

［6］ 满志敏.中国历史时期气候变化研究［M］.济南:山东教育出版社，2009:187-207.

［7］ 蒋 瑞.论《内经》“治未病”及其与未来中医走向的关系［J］.光明中医，2000，15(2):9-14.

［8］ 贝润浦.论姜春华“截断扭转”与“先证而治”的辨证思想［J］.北京中医药，2010，29(8):586-589.

［9］ 朱世增主编，赵绍琴著.赵绍琴论温病［M］.上海:上海中医药大学出版社，2009:18-25.

［10］ 方药中.医学承启集［M］.北京:中医古籍出版社，1993.