巨大膈疝误诊1例分析

应怀昌 ，王素兰 ，王 华 ，徐清叶 ，叶 舟

1.福建省福清市73301部队医院内科，福建福清 350300；2.南京军区福州总医院消化内科，福建福州 350025

膈疝是由于膈肌部分缺损以及腹腔内脏器疝入胸腔引起的疾病，其症状常不典型，使迟发性膈疝得不到早期诊断，且疝入器官可发生绞窄甚至坏死，患病率和病死率均大大增加。现将笔者收治的1例巨大膈疝报道如下：

1 病例资料

患者女性，36岁，以“突发左胸闷痛3 d，加重伴气促4 h”为主诉入院。查体：体温37℃，呼吸26次/min，端坐呼吸，呼吸急促，口唇紫绀，气管右移，左胸部稍饱满，左下肺叩诊浊音，左肺呼吸音消失，右肺未见异常。心界向右移位，心率110次/min。腹平软，剑突下轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及。血常规：WBC 12.1×109/L，N 88.5%，RBC 4.58×1012/L，HB 152 g/L；ESR、尿粪常规均未见异常。B超示：左侧胸腔积液。胃镜示：浅表性胃炎、贲门口炎症。胸片示：左侧液气胸，肺压缩85%，心电图正常。入院后按左侧胸腔积液给予穿刺抽液排气，抽吸困难，负压大，抽液约130 ml后无法抽吸，“胸水”呈黑褐色混浊液体，内漂浮褐色絮状物。“胸水”生化示：李凡他（－），红细胞 2 个/高倍镜，比重 0.016，葡萄糖26 mmol/L，蛋白 0.4 g/L，氯化物 103.3 mmol/L，可见鳞状上皮细胞，未找到异质细胞，同时可见有食物残渣样物质，考虑为胃内容物。拟诊“急性胃扩张”，给予吸氧、禁食、胃肠减压、抗炎、补液及止痛等对症处理，症状明显好转，治疗1周后自觉症状消失，嘱患者少量流质饮食，次日症状再发，行头低位X线钡餐检查，疑诊“膈疝”，转普通外科行剖腹探查术，术中见食管左侧膈肌破裂长约12 cm，胃底及胃体大部分、脾、大网膜、横结肠大部分疝入左胸腔，胃高度扩张，左肺明显受压，将腹腔内脏器复位后修补膈肌裂口，置入左胸闭式引流管及腹腔引流管，术后3周病愈出院。

2 讨论

膈疝是指腹腔内脏器经膈肌缺损处或破裂口突入胸腔。按有无创伤史，分外伤性与非外伤性两种，非外伤性又可分为先天性与后天性，非外伤性膈疝最常见的是食管裂孔疝、食管裂孔旁疝[1]。膈疝形成的原因：①先天性膈肌缺损或薄弱；②腹腔内压力明显大于胸腔内压力或腹腔内脏器的活动度增加；③随着年龄增长，膈肌张力减退或食管韧带松弛；④因胸腹部挤压伤导致膈肌破裂或锐器戳破膈肌。

膈疝症状的轻重取决于疝的大小、胃液反流程度及呼吸循环障碍程度，症状，分为两大类[2]：①腹腔内脏器疝入胸腔后所出现的消化道症状，即反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛等。②当大量腹腔脏器疝入胸腔时，可引肺萎缩、心脏移位，引发呼吸循环功能障碍，患者可出现胸闷、呼吸困难、心动过速、紫绀、频繁呕吐、患侧胸部叩诊浊音或鼓音、气管向健侧移位，可有肠鸣音。胸腹部透视或平片见膈肌抬高对膈疝的诊断有提示作用，上消化道钡餐或胸部CT检查见疝入胸腔的腹腔脏器即可确诊。本病例中患者突发胸痛、胸闷及气促，但无频繁呕吐、未闻及肠鸣音，症状不典型，B超、胸片提示液气胸，因此极易误诊为胸部疾患。

通过本病例分析总结如下：（1）本例患者症状多样，临床医生忽略了患者的症状涵盖了呼吸系统及消化系统的表现。患者除胸痛、胸闷、气促外，尚有上腹胀痛、恶心等消化系统症状，诊断时应想到腹部疾病的可能，但未引起注意，从而被误认为消化道疾病和呼吸道疾病。（2）过分相信了B超、胸片等辅助检查。巨大膈疝因疝入胸腔的胃内有大量的胃液潴留，可形成液平面，其上方的胃泡在影像学上的表现与气胸极为相似，疝入的腹腔脏器造成肺压缩及纵隔、气管、心脏移位，因此胸片酷似液气胸而造成误诊[3]，但巨大膈疝时胸腔内的液平面上方呈半圆形透亮区，肺组织被压向肺尖，而液气胸肺组织被压向肺门，其气胸带是位于肺中外肺野，这与巨大膈疝不同。（3）液气胸改变了胸腔的负压状态，本应不难抽出气体和液体，但是本病例在抽吸时感抽液困难且负压大，此时应高度怀疑液气胸及急性胃扩张的诊断。急性胃扩张可引起膈肌上升，但不会造成肺压缩及纵隔、气管、心脏移位，也应排除急性胃扩张的诊断。（4）膈疝是外科疾病，处理上与内科治疗截然不同。如患者出现急性胸腹痛、气促、不能平卧伴顽固性恶心、呕吐，均应考虑膈疝，本例行胃镜检查未发现明显异常，腹部平片未发现异常。可行头低位X线钡餐检查以明确诊断。（5）X线钡餐是检查膈疝最直观准确的方法[4]，造影时要多轴位、多体位观察，膈上见到造影剂并观察到胃或肠管的形态是诊断膈疝的关键。随着影像学技术的发展，CT、MRI等检查可更全面细致地反映膈疝、膈与肺之间的关系，对于明确诊断和手术治疗都具有重要的意义。（6）膈疝治疗分非手术治疗和手术治疗。膈疝患者若无明显临床症状可继续观察，如患者出现以下症状，应考虑手术治疗[5]：①长期药物治疗后症状无明显好转；②疝入胸腔内的胃或肠管出现梗阻或绞窄；③反复发作的吸入性肺炎；④创伤性膈疝；⑤食管黏膜充血、水肿、溃疡或食管狭窄；⑥胸腔内脏器受压严重，出现呼吸循环功能障碍。

[1]李保庆,王其彩,王福顺,等.食管旁疝与混合性食管裂孔疝[J].中华胸心血管外科杂志,2003,19(1):57.

[2]刘甲兴,洪庆南.膈疝误诊1例[J].临床军医杂志,2007,35(5):676.

[3]陈光信.膈疝的临床及X线表现[J].实用放射学,1995,11(9):560.

[4]索文华,贺建平.1例巨大自发性膈疝误诊分析[J].宁夏医学杂志2007,29(3):202.

[5]苏应衡.实用胸部外科学[M].济南:山东科学技术出版社,1997:627-642.