2010年《慢性乙型肝炎防治指南》更新要点

贾继东*

首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心（100050）

为促进我国慢性乙型肝炎（CHB）预防和临床诊治的规范化，2005年中华医学会肝病学分会和感染病学分会组织有关专家制订了我国第一部《慢性乙型肝炎防治指南》[1]。近年来，我国乙型肝炎流行病学发生了重大变化，国内外有关乙型肝炎预防和治疗的新成果也陆续发表。本着与时俱进的精神，上述两个分会的有关专家经过认真修改和反复讨论，于2010年12月10日在北京发布了更新版《慢性乙型肝炎防治指南》（以下简称2010版指南）[2]。为便于临床医师了解2010版指南的主要内容，现对其要点进行简要介绍。

一、流行病学、自然史和预防

在流行病学方面，2010版指南采用了2006年全国血清流行病学调查的结果。该资料显示我国人群中HBsAg阳性率已由1992年的9.75%下降到7.18%[3,4]。根据世界卫生组织的定义，目前我国已经由乙型肝炎病毒（HBV）感染高流行区（HBsAg流行率＞8%）进入到中流行区（2%～8%），这主要得益于自从1992年开始实施的新生儿乙型肝炎疫苗普种计划[5]，这是我国在公共卫生领域取得的巨大成就，得到了世界卫生组织的充分肯定[6]。

2010版指南将慢性HBV感染的自然史分为4期：免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期。这种分期更有助于理解抗病毒治疗的适应证，即主要针对免疫清除期（HBeAg阳性）和再活动期（HBeAg阴性）的CHB患者。

2010版指南继续强调乙型肝炎疫苗接种在乙型肝炎预防中的关键地位，并增加了对注射乙型肝炎疫苗后无应答成人可以注射60 μg疫苗的建议。同时指出，在接种乙型肝炎疫苗前不进行乙型肝炎感染标记物检查也是安全的，而且其成本效益比更好。

二、抗病毒治疗的目标和适应证

2010版指南仍将乙型肝炎抗病毒治疗的总目标描述为：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死和肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、原发性肝细胞癌（HCC）及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。因近年有研究[7]显示，即使在HBsAg转阴的个体，其肝组织中仍可检出共价闭合环状DNA（cccDNA），故2010版指南未再提及“清除HBV”。

2010版指南仍将HBeAg阳性CHB者HBV DNA≥105拷贝/ml（相当于 20 000 IU/ml）、HBeAg阴性者HBV DNA≥104拷贝/ml（相当于2000 IU/ml）作为抗病毒治疗的适应证。考虑到在有些情况下，血清转氨酶水平并不能准确反映肝脏组织学分级和分期，故2010版指南强调如果Knodell肝炎活动指数（HAI）≥4、或炎症坏死≥G2、或纤维化≥S2时，也需进行抗病毒治疗。对ALT仅轻度升高，但年龄＞40岁者，也应考虑抗病毒治疗；对ALT持续正常但年龄＞40岁者，应根据组织学病变决定是否治疗。

2010版指南对代偿期肝硬化患者治疗指征进一步放宽。不论ALT水平，HBeAg阳性者HBV DNA≥104拷贝/ml，HBeAg阴性者为 HBV DNA≥103拷贝/ml即可开始抗病毒治疗；而且对于HBV DNA可检测到、但未达到上述水平者，如有疾病活动或进展的证据、且无其他原因可解释，亦可开始抗病毒治疗。对于失代偿期肝硬化，只要能检出HBV DNA，不论转氨酶是否升高，均应开始接受治疗。

三、抗病毒药物的选择

目前国内外公认有效的抗病毒药物主要包括干扰素类和核苷（酸）类药物两大类，两者各有优缺点。考虑到各地经济发展水平和医保报销政策等方面的现实情况，我国2010版指南将普通干扰素α、聚乙二醇干扰素α、拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定均列为一线药物，但明确建议如果条件允许，应尽量选用高效、低耐药的药物。

四、疗程和停药标准

2010版指南对CHB抗病毒的疗程描述更为明确：即对HBeAg阳性者达到HBeAg血清学转换后再巩固一年、且总疗程不少于两年，对于HBeAg阴性者达到HBV DNA转阴和ALT复常后再巩固一年半、且总疗程不少于两年半，可以考虑停药但不是必须停药，因为延长疗程有助于减少复发。肝硬化特别是失代偿期肝硬化患者，需接受长期抗病毒治疗。

五、新增加的内容

2010版指南新增加了核苷（酸）类药物治疗的相关问题，内容包括治疗前、治疗中的监测项目、预测疗效和优化治疗、密切关注患者治疗依从性问题以及少见、罕见不良反应的预防和处理。另一个新增加的内容是有关耐药的预防和处理，详细介绍了从药物选择、治疗中的监测以及耐药后的处理。此外，在特殊人群治疗部分中增加了肝衰竭、HCC和人免疫缺陷病毒（HIV）、HBV合并感染者以及妊娠期的抗病毒治疗问题。

总之，2010版指南是中华医学会肝病学分会和感染病学分会团结协作的成果，是集体智慧的结晶。与其他任何临床指南一样，本指南也不是强制性标准，它可以被新进展、新证据超越，但其基本原则不应被违背[8]。只有真正理解和把握指南的精神实质，灵活运用专业知识和临床经验、充分考虑当地卫生资源以及患方意愿，才能确保临床医师的医疗行为既符合基本规范，又体现个性化特征，最终使患者受益。

1 中华医学会肝病学分会、感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南.中华肝脏病杂志,2005,13(12):881-891.

2 中华医学会肝病学分会,中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南（2010年版）.中华肝脏病杂志,2011,19(1):13-24.

3 Liang X,Bi S,Yang W,et al.Epidemiological serosurvey of hepatitis B in China--declining HBV prevalence due to hepatitis B vaccination.Vaccine,2009,27(47):6550-6557.

4 Xia GL,Liu CB,Cao HL,et al.Prevalence of hepatitis B and C virus infections in the general Chinese population.Results from a nationwide cross-sectional seroepidemiologic study of hepatitis A,B,C,D,and E virus infections in China,1992.Int Hepatol Commun,1996,5(1):62-73.

5 Liang X,Bi S,Yang W,et al.Evaluation of the impact of hepatitis B vaccination among children born during 1992-2005 in China.J Infect Dis,2009,200(1):39-47.

6 Wang Y,Jia J.Control of hepatitis B in China:prevention and treatment.Expert Rev Anti Infect Ther,2011,9(1):21-25.

7 Yuen MF,Wong DK,Fung J,et al.HBsAg Seroclearance in chronic hepatitis B in Asian patients:replicative level and risk of hepatocellular carcinoma.Gastroenterology,2008,135(4):1192-1199.

8 贾继东.以循证医学的观点正确认识和对待临床诊疗指南.中华内科杂志,2005,44(9):641-642.