自身免疫性多内分泌腺综合征1例报道

史艳明,张 弛,熊 璞,李华珠,杨晓春,周桂莲,吴文宇,王 敏,陈 晶,王 霞

(湖南省人民医院/湖南师范大学第一附属医院内分泌科,长沙 410005)

自身免疫性多内分泌腺综合征1例报道

史艳明,张 弛△,熊 璞,李华珠,杨晓春,周桂莲,吴文宇,王 敏,陈 晶,王 霞

(湖南省人民医院/湖南师范大学第一附属医院内分泌科,长沙 410005)

1 临床资料

患者,男,28岁。因全身皮肤黏膜变黑2年、肢体乏力1个月入院。入院前2年患者无明显诱因出现口唇变黑,后发展为全身皮肤变黑。食欲下降,嗜睡,精神差,感头晕(体位改变时明显),易感冒。入院前1个月,患者感全身乏力,伴肢体麻木,曾到当地诊所治疗(具体不详),症状无缓解,后出现双下肢麻木加重,不能活动,呕吐数次,为非喷射性呕吐,呕吐物为胃内容物,伴胸闷、呼吸困难。家人送入当地医院,查血钾高达7.04 mmol/L,钠低,诊断为“周期性麻痹”予排钾等治疗后好转。出院后仍有双下肢乏力,复查血钾5.96 mmol/L。入本院后体查:血压90/65 mm Hg。全身皮肤弥散性黑色素沉着,以口唇、颊黏膜、舌体、牙龈、乳晕、四肢关节粗糙部位明显。入院后实验室检查:血常规示中性粒细胞29.3%,Hb 100 g/L。电解质检查示血钾正常,血钙 2.0 mmol/L,血磷1.9 mmol/L。结核抗体、结核菌素试验、肾上腺增强CT、性激素等均正常。葡萄糖耐量试验(OGT T)示空腹血糖4.75 mmol/L,餐后2 h血糖7.29 mmol/L。甲状腺功能检查示促甲状腺激素(TSH)7.860 mIU/mL(0.27～4.2 mIU/mL),血清游离甲状腺素(FT4)10.24 pmol/L(12～22 pmol/L),血清游离三碘甲腺原氨酸(FT3)正常,抗甲状腺过氧化物酶抗体(A-TPO)122.3 IU/mL(0～34 IU/mL),抗甲状腺球蛋白抗体(A-TG)175.6 IU/mL(0～115 IU/mL)。皮质醇节律:08:00为 23 μ g/L(63.3 ～ 198 μ g/L),16:00 为 34 μ g/L(23.7 ～ 126 μ g/L),0:00 为39 μ g/L(23.7～ 126 μ g/L)。促肾上腺皮质激素(ATCH)测定:08:00为29.1 pg/mL(7～32 pg/mL),16:00为40.9 pg/mL(7～32 pg/mL),24:00为21.5 pg/mL(7～32 pg/mL)。甲状旁腺素1.32 pmol/L(1.48～7.63 pmol/L)。谷氨酸脱羧酶抗体(放射配体法)阳性。ACTH兴奋实验结果提示不能被兴奋。诊断为自身免疫性多内分泌腺综合征(autoimmune polyendocrine syndromes,APS)。

2 讨 论

APS是一种复杂的遗传疾病,与基因缺陷及环境相关[1]。APS是指在同一个体发生2个或2个以上内分泌腺体自身免疫病,腺体病变以功能减退为主。APS可分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ 4个亚型[2]。APS-Ⅰ包括黏膜皮肤念珠菌病、Addison病、自身免疫性甲状旁腺功能减退。APS-Ⅱ包括Addison病、甲状腺炎和1型糖尿病,是APS中最常见的一种类型。APS-Ⅲ包括自身免疫性甲状腺疾病和肾上腺以外的任一内分泌腺体自身免疫性功能障碍。APS-Ⅳ是指多种自身免疫性内分泌腺病,不符合以上3型者[3]。多发自身免疫疾病的发生归因于共享一种或更多的共同的抗原决定基因,与环境因素和存在几个内分泌组织共同的抗原相互作用有关。APS自身免疫应答的靶目标是来源于相同胚层的器官表达的共同的胚层特殊抗原。APS患者的血清中一般存在多种器官特异性自身抗体,这些抗体是某些自身免疫疾病的特异性标志[4],且通常是预测APS发展的标志[5]。此例患者有全身皮肤黏膜变黑、精神差、易感染、低血压、高血钾等表现,结合皮质醇水平减低,ACT H分泌增多,ACTH兴奋实验不能被兴奋,考虑存在慢性肾上腺皮质功能减退。患者无家族史、结核、感染、肿瘤、白血病等,肾上腺未见明显改变,考虑病因为自身免疫性。甲状腺功能检测TSH升高,FT4降低,抗体阳性,考虑存在甲状腺功能减退症。患者长期低钙高磷,甲状旁腺激素(PT H)减低,考虑有甲状旁腺功能减退症。患者存在肾上腺、甲状腺、甲状旁腺3个自身免疫器官功能低下,考虑APS,分型为Ⅳ型。该患者胰岛自身抗体——谷氨酸脱羧酶抗体阳性,支持其病因为自身免疫性,患者目前OGT T正常,但以后亦有可能发生1型糖尿病。

APS是自身免疫疾病,识别其致病基因能为早期治疗和预防提供依据[6]。目前APS的治疗以替代治疗为主,诊断一旦成立可给予肾上腺皮质激素替代治疗。该患者予以地塞米松1 mg,每晚睡前口服。1个月后来院复查,皮肤黏膜变黑现象有所改善,复查血钾4.69 mmol/L,血钙2.3 mmol/L,PTH 17.5 ng/dL(0～ 20 ng/dL),皮质醇 16:00 为 5 μ g/L,甲状腺功能示TSH 1.710 mIU/mL,FT417.81 pmol/L,A-TPO 136.3 IU/mL,A-TG 135.9 IU/mL。皮质激素替代治疗后,未服用甲状腺激素,患者TSH、FT4已恢复正常,甲状腺及甲状旁腺功能随着肾上腺皮质激素替代治疗而恢复正常,提示肾上腺皮质功能减退在该例患者的病程中起主导作用。APS患者中多种内分泌腺体功能的改变可能存在着共同的机制及作用靶点,单一腺体的治疗起决定性作用。对各种不同类型APS治疗亦有所不同,付娅舒和张邑[7]报道1例APSⅡ型患者予以泼尼松和左甲状腺激素联合治疗后病情改善。对感染应激、呕吐等状况可加大激素用量,以免出现肾上腺危象[8]。应动态观察甲状腺及甲状旁腺功能、血糖、胰岛自身抗体等。

[1]Falorni A,Brozzetti A,Torre DL,et al.Association of genetic polymorphisms and autoimmune Addison′s disease[J].Expert Rev Clin Immunol,2008,4(4):441-456.

[2]Krysiak R,Okopien B,Bodys A.Autoimmune polyglandular syndromes[J].Przegl Lek,2008,65(9):393.

[3]宁光,吕文山.肾上腺疾病与自身免疫[J].临床内科杂志,2007,3(24):155-158.

[4]Betterle C,Dalpra C,Mantero F,et al.Autoimmune adrenal insufficiency and autoimmune polyendocrine syndromes:autoantibodies,autoantigens,and their applicability in diagnosis and disease prediction[J].Endocrine Reviews,2002,23(3):327-364.

[5]Manuela D,George J,Kahaly B.The Journal of Clinical Endocrinology[J].Metabolism,2002,88(7):2983-2992.

[6]Balá zs C,Fehér J.Associations of autoimmune disorders in endocrine diseases[J].Orv Hetil,2009,150(34):1589-1597.

[7]付娅舒,张邑.自身免疫性多内分泌腺综合征Ⅱ型1例报道[J].重庆医学,2008,37(13):封3.

[8]Oelkers W.Adrenal insufficiency[J].N Engl J Med,1996,335:1206-1212.

10.3969/j.issn.1671-8348.2011.04.055

C

1671-8348(2011)04-0415-02

△通讯作者,Tel:13687318682;E-mail:zhang_ch1@yahoo.com.cn。

2010-06-08

2010-08-23)

·综 述·