腹腔镜在急腹症诊断和治疗中的应用

张强斌 谭一言 杨斌

外科急腹症以急性腹痛为突出表现，特点是起病急、进展快、病情重，需要早期诊断和及时治疗。目前各种先进的辅助检查手段，使急腹症的确诊率明显提高。2000年5月～2009年7月，我院为39例急腹症患者应用腹腔镜进行诊断，其中32例应用腹腔镜治疗。现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组39例中男17例，女20例。18～65岁，平均43岁。其中21例急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术；3例急性阑尾炎1例行腹腔镜阑尾切除术，2例转开腹手术；2例急性肠梗阻行腹腔镜肠粘连松解术；腹部闭合性外伤2例。11例术前不能确诊的其中有6例消化性溃疡穿孔，1例肠系膜淋巴结炎，1例腹腔肿瘤；3例经腹腔镜检查后为急性腹膜炎。

1.2 手术方法 患者采用全身麻醉，常规闭合法制造气腹，气腹压力设定为12mmHg。30°腹腔镜从脐孔处置入，先探查明确病变部位后设置不同的体位，再确定主操作孔及辅助操作孔的位置。39例患者均在腹腔镜探查后根据诊断确定相应的治疗方案。其中32例在腹腔镜下完成了诊断与治疗，3例在腹腔镜下明确诊断后转开腹手术治疗，4例明确诊断后行非手术治疗。

2 结果

21例急性胆囊炎中6例为单纯性胆囊炎，采用常规顺行法切除胆囊。15例术中发现胆囊被大网膜包裹，钝性结合锐性分离粘连后见胆囊充血水肿明显，在胆囊底部多有坏疽，温氏孔处积有淡黄色的炎性渗出液。分离胆囊三角显露胆囊管后，用分离钳由近端向远端将嵌顿于胆囊管或胆囊颈的结石挤入胆囊，不能挤入则切开胆囊颈取出。胆囊管较粗者先缝扎后再上可吸收夹，不粗者直接可吸收夹夹闭。电凝胆囊床吸尽渗出液，检查无出血及漏胆后温氏孔处放置多孔引流管。3例急性阑尾炎中1例为单纯性阑尾炎，腹腔镜下结扎阑尾系膜后可吸收夹夹闭阑尾根部后切除阑尾，电凝残端。2例化脓穿孔性阑尾炎，根部穿孔转开腹手术治疗。2例急性肠梗阻腹腔镜探查明确为阑尾术后所致的粘连性肠梗阻。镜下分离粘连喷涂生物蛋白胶预防再次粘连。2例腹部闭合性外伤腹腔镜探查为小肠破裂，腹腔镜下修补缝合，局部冲洗后放置多孔引流管。6例消化性溃疡穿孔均在腹腔镜下修补缝合，局部冲洗后放置多孔引流管。1例腹腔肿瘤为升结肠肿瘤伴不全性肠梗阻，转开腹手术治疗。1例急性肠系膜淋巴结炎及3例急性腹膜炎探查明确诊断后行非手术治疗。

3 讨论

腹腔镜检查及手术是外科的一个极重要的发展。其优点是诊断明确、定位准确、创伤小、费用低、伤口感染少等[1]。它使外科医生能利用腹腔镜和电视摄影机，将腹内的情况显示在电视屏幕上，并使用细长的手术器械通过穿刺孔进行检查及手术。可以避免一个较大的切口，将创伤减到最低限度，减少术后疼痛，大大缩短了卧床和康复的时间，因此为病人乐于接受[2]。本组39例均在腹腔镜下明确诊断，32例（82.1%）在腹腔镜下完成手术，避免了开腹手术的较大打击，3例（7.7%）经过腹腔镜探查虽不能在腹腔镜下手术，但根据病变的部位和程度选择了合适的切口及手术方式，从而避免了盲目扩大切口的剖腹探查术，减少了手术创伤的打击，有利于患者的康复，4例（10.2%）经腹腔镜检查后不需要手术治疗，使腹腔镜检查在提高诊断率的基础上避免了阴性剖腹探查，患者免受手术的痛苦。陈斌等[3]指出，因腹膜炎而进行开腹探查手术，阴性率可高达22%。

腹腔镜胆囊切除术作为胆囊切除的金标准已经得到公认，急性胆囊炎曾经被认为是相对禁忌证。但随着腹腔镜技术的成熟及操作技术的提高，适应证相应放宽，急性胆囊炎同样可以行腹腔镜手术。有的报道[4]急性胆囊炎本次发作不超过48或72小时是行腹腔镜手术的最佳时机。

急性阑尾炎是外科最常见的急腹症，其治疗原则是早期手术切除治疗，随着腹腔镜手术在普外科应用的普及，腹腔镜阑尾切除术已经被越来越多的外科医师所接受[5]。其切口选择有四孔法、三孔法及两孔法。我们认为采用头低20°，左侧斜卧30°位的三孔法较为实用。其中脐部切口供腹腔镜出入，而两操作孔都选择在下腹中线上，这样很容易显露和提起阑尾、展开系膜，且有切口隐蔽、包扎方便等优点。腹腔镜下结扎阑尾系膜后可吸收夹夹闭阑尾根部后切除阑尾，电凝残端粘膜后不予包埋。研究表明[6]开腹阑尾切除术中阑尾残端结扎包埋、结扎不包埋、包埋不结扎等处理方法的结果无差异。阑尾从主操作孔的套管中取出，穿刺道无污染，切口感染的机会降低。而且腹腔镜手术对腹腔干扰小，术后发生肠粘连的几率也减少。

对于急性肠梗阻，以往开腹手术后发生再次粘连的较多。通过腹腔镜治疗肠梗阻，分离粘连后再喷洒生物蛋白胶可有效地减少再梗阻的发生。小肠破裂特别是高位的小肠破裂细菌污染不那么严重，冲洗后再放置引流一般不会发生感染。腹腔镜下溃疡穿孔修补术有视野开阔，操作器械细长的特点。配合体位的改变可很方便地清除膈下、肠间隙、盆腔的积液，减少切口感染、腹腔残余脓肿、粘连性肠梗阻发生的机会。

急腹症腹腔镜手术是一种集诊断、治疗一体化的现代外科微创技术。也有它的局限性，不能忽略常规的X线摄片、B超、CT、MRI等检查。而且它只能观察腹内脏器的表面不像开腹手术可直接用手触摸检查。但只要正确掌握急诊腹腔镜手术的适应证，熟练掌握腹腔镜操作技术，就能充分发挥腹腔镜手术的优势，降低手术风险，使患者以最小的创伤获得最佳的诊治效果。

[1]何琳,郑秀玲.腹腔镜技术在急诊外科中的应用[J].当代医学,2010,1(7):83.

[2]吴阶平,裘法祖,吴蔚然,等.黄家驷外科学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2000:1335-1344.

[3]陈斌,林奎生,李敬业,等.腹腔镜手术技术在外科急腹症中的临床应用[J].中国临床医学,2006,2(1):90-92.

[4]Madan AK, Aliabadi-Wahle S, Tesi D, et al.How early laparoscopic treatment of cholecystitis [J].Am J Surg, 2002, 183: 232-236.

[5]朱江帆.普通外科内镜手术学[M].济南:山东科学技术出版社,2001：211-216.

[6]陆家齐.高频电刀[A]//盛志勇.手术学全集(总论卷)[M].北京:人民军医出版社,1996:275.