上消化道出血动脉栓塞的临床观察

北京市通州区潞河医院（101149）胡乃东 姚成礼 石威 龚平明 蔡建华

急性上消化道出血是临床工作中经常遇到的急诊，发病急、变化快、死亡率高，其致病原因中以消化性溃疡最为多见。血管内介入止血是上消化道动脉性大出血的有效诊疗手段[1]，能快速明确出血动脉、出血部位，血管内栓塞治疗可迅速止血。北京市通州区潞河医院自2010年8月～2011年4月采用超选择性动脉栓塞术治疗了9例内科保守治疗及内镜下止血无效的上消化道溃疡大出血患者，取得了令人满意的疗效，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组9例病人，均为男性，年龄42～82岁，平均65岁。表现为呕血、反复黑便及便血，经内科保守治疗后效果不佳，9例病人介入诊疗前均行胃镜检查，发现为十二指肠球部出血8例，1例胃溃疡出血。均出现脸色苍白，心率加快，血红蛋白下降等症状，部分病例出现失血性休克。

1.2 治疗方法 9例患者均采用Seldinger穿刺技术，穿刺股动脉，置入动脉导管鞘，选择不同的造影导管，依次进行腹腔干动脉、肠系膜上动脉等血管造影。血管造影机为美国GE-LVC+数字减影血管机。造影导管为RH（Terumo）、Yashiro导管、Cobra等，使用3F微导管（Cook公司），Terumo超滑导丝。栓塞的材料有：经高温高压消毒的明胶海绵颗粒（2mm×2mm×2mm）、明胶海绵条（2mm×2mm×10mm）、微弹簧圈（Cook公司）。当高度怀疑动脉分支有问题时，再超选择插管至胃左右动脉、胃十二指肠动脉、肝固有动脉或胰十二指肠动脉等3～4级动脉开口处造影。血管造影显示，末梢血管反常增粗、扩张，管壁毛糙，动脉期出现对比剂外逸、集聚为出血阳性，可以明确诊断为动脉出血。造影后笔者对9例患者进行了栓塞治疗。其中，4例虽未发现明确阳性出血征象，但根据胃镜所见出血部位，相应部位血管紊乱，局部血管痉挛，也进行相应供血动脉栓塞，栓塞时微导管尽可能超选择插入靶血管。9例中单纯用微弹簧圈4例，明胶海绵颗粒+明胶海绵条1例，明胶海绵颗粒+明胶海绵条+微弹簧圈4例。栓塞术后严密观察病人生命体征，消化道出血情况，有无腹痛或腹部体征，常规给予制酸、胃黏膜保护剂和止血，补液纠正低血容量等内科保守治疗。

2 结果

9例栓塞病例中，8例诊断为十二指肠球部及球后溃疡出血，使用明胶海绵（颗粒+条）栓塞后，再用数个弹簧圈分别在胃十二指肠动脉远端、近端加强栓塞，或直接用微弹簧圈栓塞，其中1例为胰十二指肠动脉吻合支出血，成功栓塞胃十二指肠动脉后，由于肠系膜上动脉吻合支细小，微导管超选择困难，未能完成胰十二指肠下动脉的栓塞治疗。1例为胃小弯溃疡出血，用导管超选择插入出血动脉，用明胶海绵颗粒+明胶海绵条+微弹簧圈栓塞。病人栓塞后，30天内均无再出血，无消化道缺血、坏死等并发症发生，1例栓塞1天后复发出血，经内科保守治疗痊愈。

3 讨论

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠等部位的出血，其临床表现为不同程度的呕血和黑便。上消化道出血病因很多，最常见的病因为消化道溃疡。由于胃及十二指肠的供血相当丰富，均有多条血管供血。各自形成动脉循环体系，上消化道动脉出血时可以利用动脉栓塞术进行止血治疗。目前多数学者认为动脉栓塞术是治疗上消化道出血最有效的方法。

3.1 栓塞止血疗效 该方法效果显著、立竿见影，适应症广泛，并发症少。动脉栓塞治疗上消化道出血止血效果确切，适用范围较外科手术广泛，基本上不要求患者在身体机能上有较强的手术承受能力，并且术后即见明显疗效甚至治愈，对患者损伤很小。上消化道出血动脉栓塞一般术后轻微腹痛、腹泻，对病人影响不大。栓塞治疗的并发症主要是栓塞后缺血和意外栓塞，这些并发症都在手术当中和术后短时间内发生，比内、外科止血治疗较容易解决。所以上消化道出血动脉栓塞止血与常规治疗相比有较大的优势。

3.2 栓塞材料的选择 常用的栓塞材料包括明胶海绵、PVA、弹簧圈等。明胶海绵早在1972年就被用来作为经导管的栓塞材料，它遇水膨胀后阻断局部血流，是一种短期栓塞剂，其作用可维持7～21天，但其可被吸收导致被栓塞血管再通。本研究中将明胶海绵剪成2mm×2mm×2mm大小的颗粒后经高温高压消毒可延长其作用时间，本组1例出血患者单独应用明胶海绵颗粒+明胶海绵条栓塞，术后效果稳定无继发出血。PVA是通过导致栓塞血管局部的炎症反应达到栓塞作用，其主要并发症为胃肠道缺血坏死，为防止这一并发症，PVA颗粒必须大于250μm，以避免栓塞末梢血管，本组病人未使用。弹簧圈的栓塞作用相当于外科结扎血管，加之所附着的纤维具有很强的致栓性，其应用日益广泛，常被用来栓塞较粗的出血血管，本组1例胃左动脉出血用弹簧圈栓塞后成功止血。但单用弹簧圈仅能栓塞主干血管而遗漏其分支，栓塞后侧支循环很容易建立，因而，再出血率相对较高。

3.3 栓塞治疗的技术要点 微导管的应用使得超选择造影及栓塞成为可能，既提高了检出率又减少了由于误栓而导致的肠壁坏死及感染发生，使上消化道大出血的血管内介入止血疗效有了显著的提高[2]。栓塞时应尽量超选择到供应出血节段肠管的动脉内，既可减少胃肠道壁缺血坏死的发生率，又可减少栓塞后侧支循环的建立。对于造影检查为阴性而内镜能明确为胃溃疡或十二指肠溃疡出血者可进行试验性栓塞，胃溃疡出血可栓塞胃左动脉，十二指肠出血可栓塞胃十二指肠动脉。

3.4 栓塞治疗的并发症 栓塞治疗后最严重的并发症为胃肠道缺血坏死和穿孔。最近的报道表明，此并发症的发生率已明显减少[3]。本组病例亦未出现上述并发症，本研究尽量超选后栓塞，选用合适的栓塞材料，术后加强抗炎及保护胃黏膜治疗，以降低或避免并发症的发生。消化道出血经动脉栓塞术后有发生再出血的风险，且再出血患者往往病情复杂，病死率高，处理较棘手[4]，本组有1例病人术后1天内继发出血，经内科保守治疗后出血停止，考虑为胰十二指肠动脉吻合支出血（胰十二指肠下动脉栓塞失败）所致。Aina[5]等报道，对于十二指肠出血，栓塞时同时栓塞出血动脉的远端和近端，采用“三明治”技术，可明显减少术后吻合支复发出血，本组病人治疗均遵循此原则。

上消化道溃疡大出血发病率高、病情危重，急诊手术死亡率高，行超选择动脉栓塞止血已成为该病有效的诊断及治疗方法，其操作简便、适应症广泛、安全微创、并发症少，可谓治疗上消化道出血疾病的又一理想治疗方法。