女性泌尿外科疾病的诊治范畴

李 博

(山东大学附属省立医院，济南250021)

女性泌尿外科又称为泌尿妇科，是泌尿外科中一个较新的专科，近年来有了较快的发展。妇科学与泌尿科学是两个独立的学科，但在胚胎发育期，生殖系和泌尿系就有密切的联系，在解剖上互相毗邻，在功能上互相关联，在某些疾病的发生、发展及治疗等方面也互相有影响。以往由于泌尿动力学检查不普及以及泌尿外科与妇科各自为战的落伍观念，限制了此科的发展。目前一个新的学会—亚洲女性泌尿外科学会(ASFU)已经成立，该学会重点专注的范围包括尿失禁、排尿障碍、尿路瘘管、生殖器脱垂、神经性膀胱病、先天性异常、感觉及膀胱功能失常等，此也是目前女性泌尿外科的主要诊治范畴。女性泌尿外科疾病广义上讲指所有女性下尿路疾病，其中部分疾病男女性均可罹患，部分疾病为女性所特有。

1 尿路感染

非特异性尿路感染被认为是最常见的细菌感染，在总的就诊患者中，有1.2%的女性和0.6%的男性患者因尿路感染而就诊。女性发病率通常随年龄的增加逐渐增高，约每10年增加1%，60～70岁患者发病率高达10%，进入生育期后，女性因为性行为导致的尿路感染明显增多，超过50%的女性在一生中至少有过一次尿路感染。

无症状性菌尿是妊娠期最常见的感染性并发症之一，出现的风险随怀孕时间而增加，社会经济地位较低、多产的妇女患病风险大。据统计，妊娠期肾盂肾炎发生率为1%～4%，细菌尿未治疗者20% ～40%会出现肾盂肾炎，女性肾盂肾炎60%～75%发生于妊娠最后3个月内，且有10% ～20%在分娩后不久会再次发生。因妊娠期细菌尿可能导致流产、早产、死胎以及母体贫血，目前提倡妊娠者妊娠头3个月应行尿细菌培养筛查，妊娠期细菌尿应及时治疗。

2 尿道疾病

女性尿道疾病以尿道口病变多见，如尿道肉阜、尿道黏膜脱垂、肿瘤等;尿道内疾病以尿道憩室及尿道肿瘤多见;另外包括部分先天性疾病，如先天性短尿道或尿道缺如、尿道上裂等。女性尿道的良性肿瘤种类、性质基本上与男性一样，包括息肉、尖锐湿疣、乳头状瘤、血管瘤、纤维瘤及肌瘤等，其诊断与治疗亦相同。研究发现女性尿道原发癌发生率高于男性(约为4∶1)，75%发生于50岁以上是泌尿系统恶性肿瘤中唯一女性多于男性的恶性肿瘤;其影响预后主要影响因素是肿瘤位置和浸润深度。

3 尿瘘

大多数尿瘘是获得性的。尿瘘可在尿路(肾、输尿管、膀胱和尿道)和包括胸腔、胃肠道、淋巴系统、血管系统、生殖系统和皮肤等的任何体腔之间形成，根据瘘的起始及终末器官可以分为泌尿妇产科瘘、泌尿肠瘘、泌尿血管瘘及其他尿瘘等。大多数尿瘘表现为尿液外溢，膀胱阴道瘘是泌尿道最常见的获得性尿瘘。尿瘘诊断一旦成立，应立即处理和控制尿液外漏。大多数尿瘘需外科手术治疗，有时重建和修复手术非常复杂。手术修复的原则包括清除失活组织、充分显露瘘道，采用血运丰富的健康组织修补，缝合时强调无张力、多层、紧密、不重叠，术中止血彻底，术后充分引流，控制感染等。

4 膀胱肿瘤

与男性相比，女性膀胱癌的发病率较低，但预后差。在最常见的膀胱尿路上皮癌中，男性与女性发病率之比约为4∶1，但在非尿路上皮癌中，男女发病率相近。性别差异的原因并不完全清楚，可能与肿瘤特性、吸烟与接触工业性致癌物、激素及激素受体、职业因素和治疗相关因素等有关。

5 神经源性膀胱

神经源性膀胱指任何与排尿有关的神经损伤引起的排尿功能障碍。随着影像学诊断和尿动力学检查技术的进步，神经源性膀胱的诊断日臻完善，常用的诊断方法包括:①临床评价:如排尿病史和排尿日记;②尿动力学检查:包括尿流率、膀胱测压、影像尿动力学、压力—流率测定;③影像学检查:包括排尿性膀胱尿道造影、尿路超声检查、MRU等;④神经学试验:如球海绵体反射、乌拉胆碱超敏试验、冰水实验等。治疗目的首先是保护肾功能，其次是改善排尿症状以提高患者的生活质量。治疗原则包括原发病的治疗、膀胱尿道功能的治疗及对并发症的治疗。

6 性功能障碍

长期以来，泌尿外科医生对女性性功能障碍的研究非常有限，直到近年这种状况才有所改善。多项研究发现，性功能障碍在各年龄段的女性中均有较高的发病率。女性性功能障碍通常继发于精神、身体疾患和夫妻关系不良，其可单独或同时存在，须从整体出发考虑病情。最新的国际分类系统将女性性功能障碍分为女性性欲障碍、主观性唤起障碍、生殖器性唤起障碍、生殖器性唤起障碍合并主观性唤起障碍、持续性性唤起、女性性高潮障碍、性交困难、阴道痉挛、性厌恶等。每种性功能障碍都可进一步分为原发性和继发性、器质性和功能性。

对于女性性功能障碍目前尚缺乏规范诊断标准。病史采集时应注意患者的心理状态，对其进行心理学评估。体格检查以外生殖器检查为重点，但同时应注意全身检查，以排除其他系统疾病所致。部分外生殖器病变需外科手术治疗。常用的治疗方法包括心理治疗、一般治疗、行为疗法，药物治疗及手术治疗(适用于外生殖器病变)等。药物治疗包括激素疗法(如雌激素、黄体酮、雄激素)及非激素疗法。需指出的是，各种外源性激素对性功能危险性与益处的研究非常有限，且没有一种激素能对所有性激素缺乏都有效，须进行个体化治疗;非激素治疗包括多巴胺受体兴奋剂及血管扩张剂(如5磷酸二酯酶抑制剂)等，但临床资料均有限。

7 储尿障碍、尿失禁

国际尿控协会将尿失禁定义为“尿液不自主的流出”。由于女性尿失禁(SUI)比男性更常见，因此性别本身即为尿失禁危险因素之一。压力性尿失禁最常见，其次为混合性尿失禁、急迫性尿失禁。年龄、产次、分娩方式及肥胖是尿失禁的危险因素，相关研究并未证实雌激素水平下降与尿失禁的发生相关。

SUI是中老年女性的常见病，病因多为分娩后盆底肌肉筋膜组织松弛，膀胱和尿道解剖位置改变及尿道阻力降低。针对女性SUI的手术方式很多。传统手术需在下腹部作较大切口，并广泛分离盆腔组织，创伤较大。1994年DeLancey对SUI的发病机理提出了“吊床假说”。根据这一理论，尿控机能正常的女性在腹压增加时，尿道关闭压的增加是因为尿道被压迫在一个吊床样的支撑结构上，而不是因为此时尿道位于腹腔压力范围内。根据此假说，对SUI的治疗应着眼于重建尿道支撑组织。尿道中段悬吊术(MUS)不论是耻骨后(RP)还是经闭孔(TO)途径，都是目前最常用的治疗SUI的手术方式。近年单切口悬吊术(SIS，如 TVT－Secur和Mini－Arc手术)用于SUI，但报道的成功率差别较大(40%～100%)。

8 排尿障碍、尿潴留

临床上排尿障碍可分为神经源性和非神经源性，后者又可分为功能性和解剖性;主要表现为储尿症状及排空症状。女性膀胱出口梗阻是排尿障碍的常见原因，发生机制:①炎症作用，如膀胱颈纤维化、尿道狭窄、尿道憩室等;②盆底脱垂;③膀胱或尿道肿物;④妇科疾病:如子宫后倾、子宫及阴道肿物等;⑤医源性梗阻:如抗尿失禁手术、多次尿道扩张等;⑥其他:如尿道瓣、异位输尿管囊肿、膀胱结石等。