脊髓损伤后神经源性膀胱的康复护理

尹晓晖

神经源性膀胱是脊髓损伤（spinal cord injury，SCI）在临床中常见及严重的合并症，而膀胱功能障碍引发的肾功能衰竭是 SCI截瘫患者病死的第一位原因[1]。在临床中发现留置尿管不但容易导致感染而且会对患者造成心理负担，并且影响患者生活质量，因此，重建脊髓损伤后患者的膀胱功能，对于提高截瘫患者的生活质量，减轻患者的心理障碍，降低病死率，具有十分重要意义。加强脊髓损伤后膀胱的康复护理的目的就是预防泌尿系统并发症，保护肾脏与膀胱的功能，促进患者排尿功能的恢复。

1 临床资料

1.1 一般资料 SCI患者27例。男20例，女7例；年龄26～81岁，平均55.60岁。颈髓损伤11例，胸髓损伤6例，腰髓损10例；完全性损伤（CSCI）3例，不完全性损伤（ISCI）24例；其中上运动神经元损伤25例，下运动神经元损伤2例；患者均存在不同程度的排尿功能障碍。

1.2 膀胱功能训练方法

1.2.1 留置尿管 SCI致截瘫患者早期为脊髓休克期，此时膀胱逼尿肌完全性麻痹，失去收缩能力，尿道括约肌张力也降低，但不完全丧失，致使尿道阻力仍高于膀胱压力，脊髓休克期一般约为3～4周[2，3]。在这一阶段，对于脊髓损伤患者泌尿系的护理重点是防止尿潴留和促进膀胱反射性收缩的出现[4]。SCI早期膀胱的管理为留置导尿，持续引流，术后留置尿管于次日夹闭，输液者放尿1次/2 h，不输液者放尿1次/4 h。排尿尿量 350～500 ml/次，便于膀胱保持一定的容量，并为下一步的间歇导尿做好准备。另外，还要加强导尿管的护理，进行膀胱冲洗2次/周，更换导尿管1次/1～2周，每次更换之前务必将膀胱内尿液排尽，拔除尿管后膀胱和尿道可休息3～4 h，利于尿道黏膜的修复，并嘱患者试行排尿，如患者出现尿潴留，应给予继续留置导尿。此期可鼓励患者多饮水，增加尿量，有冲洗膀胱的作用。为预防尿路感染应严格无菌导尿术或更换导尿管，导尿管的更换对预防感染具有十分重要的作用，导尿管的选择应是软硬合适，粗细适中的，最好内径为1.5～2.0 mm，以减少对尿道机械损伤和刺激，定期清洗尿道口、会阴和外生殖器，使之干燥无分泌物，导尿管的刺激，可在尿道口外见到分泌物或其痂，宜用生理盐水棉签加以清除，防止细菌繁殖，应每日进行。这种护理方法，顺应了神经性膀胱形成的发展规律，是脊髓损伤致截瘫患者早期泌尿系管理的简便、有效、可行的护理方法[5]。

1.2.2 间歇性导尿 待患者全身情况稳定后，施行无菌性间歇导尿（IC），导尿时间开始一般1次/4～6 h，每次导尿不超过350 ml，如2次导尿间歇能通过叩击、挤压等方法自行排尿100 ml以上，且残余尿少于300 ml，可改为1次/6 h；如2次导尿间歇自动排尿200 ml，且残余尿少于200 ml，可改为1次/8 h；当残余尿<100 ml时，即膀胱容量的20%～30%以下时可停止间歇导尿[6]。指导患者每天摄入液量控制在1 500～1 800 ml[7]，一般早、中、晚餐各400 ml，10:00、16:00及20:00各200 ml，从20:00至次日凌晨 6:00不饮水，输液患者可酌情减少。在IC开始阶段，每周查尿常规和中段尿培养，1个月后视情况改为检查1次/2～4周。因此，间歇导尿是目前治疗脊髓损伤后排尿功能障碍的有力措施，既不影响患者进行其他康复治疗训练，又可改善患者留置尿管所致的心理障碍，早期采用间歇导尿并限制饮水能有效维持膀胱内压力，从而促进膀胱的恢复。

1.2.3 激发排尿技术 颈、胸、腰段脊髓损伤的患者可通过寻找扳机点，刺激腰骶皮肤神经节段，如轻轻叩击耻骨上区，牵拉阴毛、挤压阴蒂/阴茎或用手刺激肛门诱发膀胱反射性收缩，产生排尿（扳机排尿）[4]。听流水声、热敷下腹部、温水浴等均可作为辅助措施，有利于提高训练效果。

1.2.4 Grede手压法[8，9]对于圆锥马尾神经损伤的患者，当膀胱充盈、膀胱底达脐上2指时即进行手法按摩排尿[10]。操作者用单手由外向内均匀按摩患者下腹部，由轻到重，待膀胱缩成球状时，一手托住膀胱底，向前下方挤压膀胱，排尿后，将左手手背上加压排尿，待尿液再外流时，松手再加压1次，力求排尽；对尿失禁患者用力要稍大，方向朝向会阴部。

1.2.5 Valsalva屏气法 早期患者取坐位，身体前倾放松腹部，屏气呼吸，用力将腹压传到膀胱、直肠、骨盆底部，屈曲膝关节与髋关节，使大腿贴近腹部，增加腹部压力，指导患者自己加腹压排尿；后期指导患者做腹肌锻炼，促使排尿[11]；后期指导患者作腹肌锻炼，促使排尿。排尿意识与体位训练，指导患者于每次排尿时有意识地作正常排尿动作，使协同肌配合，以利于排尿反射的形成；能站立的患者指导站立排尿意识训练，利于膀胱内沉淀排出、残余尿减少、膀胱感染的引流[12]。

1.3 评测指标 对27例患者膀胱功能训练前后检测残余尿，取平均值进行比较。

1.4 统计学处理 数据用 SPSS统计软件包处理，训练前后残余尿量比较采用t检验。

2 结 果

经过1～4个月的膀胱功能训练，27例患者的排尿功能障碍均有不同程度的改善，残余尿均明显减少，由治疗前（380±35.69）ml降至治疗后 （63.30±7.73）ml（t=9.72，P<0.01）。27例患者中有24例（89%）已恢复自主排尿功能，停止间歇性导尿。期间无一例患者发生肾积水和肾功能损害；8例发生尿路感染，经膀胱冲洗抗感染对症治疗后好转。

3 讨 论

脊髓休克期膀胱处于无反射、无收缩状态，括约肌肌张力仍然存在，因此除非出现严重的过度充盈，一般不发生尿失禁，主要表现为尿潴留。此期应避免逼尿肌在无张力状态下过于牵伸和疲劳，所以给予留置尿管。但留置导尿打破了膀胱封闭状态，易发生泌尿系感染，所以应尽量缩短留置导尿时间。无菌性间歇导尿术是目前 SCI膀胱功能训练的首选方法，它可使膀胱周期性扩张，刺激膀胱功能恢复，减少泌尿系并发症的发生机会，减少残余尿量，达到平衡性膀胱的指标，使患者早日恢复膀胱功能。间歇导尿时严格执行无菌操作，选择粗细软硬适宜的尿管，石蜡油充分润滑后插入，动作轻柔；若尿检发现脓细胞或白细胞>10个/HP时及时处理；在膀胱逼尿肌收缩无力，残余尿量持续>100 ml且尿路没有发生感染时，指导家属或患者行自我导尿术[13]。本组27例患者通过以上的膀胱功能训练后，残余尿与治疗前比较明显减少，其中24例（89%）患者已恢复自主排尿功能，使患者脱离了尿管，免除了因长期留置导尿管所造成的心理障碍，增强了患者战胜疾病的信心，以促使其全面康复。期间发生尿路感染8例，其中5例患者入神经内科时已留置导尿管1个月以上，在实施间歇性导尿前已存在尿路感染；1例患者在实施间歇性导尿时没有配合适量饮水，饮水在1000 ml/d以下，因该患者有渗尿现象，怕饮水多渗尿多而造成诸多不便，经耐心解释之后能较好配合。另外，SCI患者往往有急躁、恐惧、焦虑、悲观和失望等心理情绪，不利于患者配合康复治疗，而膀胱功能训练的每一个环节都需要患者的密切配合和参与。因此，在护理方面应耐心倾听患者主诉，多与患者沟通，针对患者的不同个体心理状态做好心理疏导，减轻患者的心理压力，同时争取家庭成员的支持，使患者更好地配合和参与治疗，以缩短康复疗程，提高患者生活质量，使其早日回归家庭。

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